以不明原因发热首诊的细菌性肝脓肿89例临床分析

梁栋 张燕 董晓锋 朱晓红 王建斌 刘妲妲 王全楚

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是细菌入侵肝脏引起的肝脏继发性感染性疾病。PLA临床症状以发热为主，因起病隐匿，病情进展快，易误诊误治，死亡率可达4%-6%[1-2]。为进一步了解PLA的临床特点，现将我院收治的89例以不明原因发热首诊的PLA患者的临床资料分析如下。

资料与方法

一、资料

解放军第153中心医院2000年6月至2018年6月收治的以不明原因发热首诊的89例PLA患者的临床资料。

二、诊断标准[3]

(1)出现发热、寒战、腹痛、乏力、恶心、呕吐、黄疸等症状；(2)腹部 B 超、CT 或 MRI 检查提示肝区脓肿病灶；(3)脓汁培养或血液培养呈阳性结果或抗生素治疗后有效；(4)经皮肝穿刺术或外科手术治疗后证实。

三、预后判断标准[4]

(1)痊愈：临床症状、体征消失，脓肿完全吸收；(2)显效：临床症状、体征消失，脓肿缩小≥50%；(3)好转：临床症状、体征改善，脓肿缩小<50%；(4)无效：临床症状、体征无改善，脓肿无缩小或扩大。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

四、方法

回顾性分析、总结89例PLA患者的基本情况、临床表现、实验室检查、影像学检查、病原学检查、治疗及转归。

结 果

一、基本情况

89例PLA患者中，男性52例，女性37例。年龄20～91岁，平均年龄58.4岁。合并胆道疾病(包括胆囊结石、胆管结石、胆道蛔虫、胆囊癌等)35例(39.3%)，合并糖尿病31例(34.8%)，合并慢性肝病(乙肝、丙肝、酒精肝等)9例(10.1%)，合并心血管疾病(包括高血压、冠心病)6例(6.7%)。

二、临床表现

89例PLA患者均以发热为首诊，体温波动在37.8～41.5℃，其中高热(体温>39.0℃)69例(77.5%)，寒战58例(65.2%)，乏力51例(57.3%)，右上腹痛28例(31.5%)，恶心、呕吐16例(18.0%)，腹胀10例(11.2%)，感染性休克8例(9.0%)，黄疸6例(6.7%)。

三、实验室检查

89例患者均行血常规、肝功能检查。白细胞升高(>10×109/L)80例(89.9%)，最高达34.8×109/L；白细胞降低(<4×109/L)2例(2.2%)，最低为2.9?109/L。中性细胞比率升高(>75%)85例(95.5%)，最高达97.2%。血小板降低(<100×109/L)15例(16.9%)，最低达39×109/L。谷丙转氨酶升高(>40 U/L)58例(65.2%)，最高达325 U/L。谷丙转氨酶升高(>40 U/L)56例(63.0%)，最高达275 U/L。总胆红素升高(>28 μmol/L)14例(15.7%)，最高达75.8 μmol/L。白蛋白降低(<35 g/L)67例(75.3%)，最低达22.4 g/L。77例患者行超敏C反应蛋白(CRP)检查，CRP升高(>8.2 mg/L)77例(100%)，CRP>50 mg/L 71例(92.2%)，CRP>100 mg/L 48例(62.3%)，CRP>200 mg/L 17例(22.1%)，最高达330.1 mg/L。59例患者行降钙素原(PCT)检查，PCT升高(>0.5 μg/L)51例(86.4%)，PCT >2 μg/L 31例(52.5%)，PCT >5 μg/L 18例(30.5%)，PCT >10 μg/L 10例(16.9%)，最高达84 μg/L。

四、影像学检查

89例患者均行腹部影像学检查，经超声确诊67例，经CT确诊20例(其余2例为手术切除后确诊)。单发脓肿78例(87.6%)，多发脓肿11例(12.4%)。直径<5cm 62例(69.7%)，5 cm<直径<10 cm 21例(23.6%)，直径>10 cm 6例(6.7%)。

五、病原学检查

76例行血培养或脓液培养，52例阳性，阳性率68.4%。其中肺炎克雷伯杆菌24例(46.1%)，大肠埃希菌19例(36.5%)，金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌各2例(3.8%)，铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、溶血葡萄球菌各1例(1.9%)。

六、治疗及转归

89例患者均行抗感染治疗，合并肝损害者适当给予保肝治疗，合并脓毒性休克者积极给予快速补液、抗凝等治疗。在抗生素选择上，使用第三代头孢菌素联合喹诺酮/硝唑类抗生素共39例(43.8%)，使用第三代头孢菌素加酶抑制剂共27例(30.3%)，先使用碳青霉烯类抗生素控制病情，之后使用第三代头孢菌素等抗生素行抗感染降阶梯治疗共23例(25.8%)。在治疗手段选择上，单纯行抗感染治疗42例(47.2%)，行超声引导下穿刺抽脓或置管引流共44例(49.4%)，行手术切除3例(3.4%)。患者住院时间8～59天，平均27.9天。痊愈28例(31.5%)，显效53例(59.6%)，好转6例(6.7%)，无效2例(2.2%)，总有效率例数为81例，总有效率为91.0%。

讨 论

PLA是肝脏实质的液化性坏死，是一种潜在威胁生命的消化系统疾病。由于肝脏有门静脉和肝动脉双重血液供应，并通过胆道和肠腔相同，故易受感染[5]。胆道疾病是PLA最常见的感染途径[6]，近年来糖尿病导致的PLA逐年增多，已成为PLA重要的独立易感因素[7]。报道显示，糖尿病患者并发PLA的风险比非糖尿病患者增加3.6倍[8]。长期高血糖会抑制白细胞趋化和吞噬能力，并且减弱单核巨噬细胞的活力，减少抗生素的生成，有利于细菌生长和繁殖，细菌易经血液循环或胆道入肝，继而导致PLA[9]。本研究中，PLA合并胆道疾病、糖尿病分别为35例(39.3%)、31例(34.8%)。此外，有肝脏基础疾病及心血管疾病患者亦为PLA的高危人群。

PLA的典型三联征是发热、寒战、腹痛[6]。此研究中所有患者均有发热，以高热(77.5%)为主，其他常见的临床表现为寒战(65.2%)、乏力(57.3%)、右上腹痛28例(31.5%)，导致其临床症状不典型的原因包括：多为中老年患者，反应相对较慢，疼痛亦不敏感[10]；合并基础疾病，易造成腹痛等不适感觉减弱，尤其是糖尿病患者常有内脏自主神经功能损害，痛阈提高[11]；肝脓肿较小或位置较深未触及肝包膜[12]。

本组病例中，感染相关指标以CRP敏感性最高，其异常率分别为白细胞(92.1%)、中性细胞比率(95.5%)、CRP(100%)、PCT(86.4%)。当血小板下降、CRP>200 mg/L、PCT >10 ug/L常提示感染重，易引起脓毒血症，导致血流动力学障碍及器官功能障碍，预后差[13]。需要指出，89例PLA有2例白细胞降低，后经其他辅助检查证实均为脓毒血症，提示我们切不可仅凭白细胞的高低来判断感染情况。从本研究来看，部分PLA患者出现肝损伤，但损伤程度均较轻，待感染控制后均可明显改善。

超声为PLA的首选影像学检查，特异性可达85%以上，其不仅简单无创，重点是还能重复实时观察脓肿形态、大小、数量、位置、液化及分隔等情况[14]。CT的特异性可达95%以上，直径0.5 cm左右的PLA通过CT亦可发现[6]。MRI的特异性与敏感性不如以上两者明显[6]。该研究显示，87.6%脓肿为单发，69.7%脓肿的直径<5 cm。

病原学方面，PLA的主要致病菌为革兰氏阴性菌，以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌为主[15]。肺炎克雷伯杆菌常寄生于呼吸道，当机体免疫力低下，长期大量使用抗生素，可引起感染[2]，有报道指出[6]，合并糖尿病的PLA培养结果多为肺炎克雷伯杆菌。大肠埃希菌亦为PLA的重要致病菌，研究发现[16]，胆道疾病引起的PLA，致病菌多为大肠埃希菌。相关资料显示[6]，西方国家的PLA主要致病菌为大肠埃希菌，亚洲国家主要致病菌为肺炎克雷伯杆菌，这与本研究的结果基本一致。

在抗生素的选择上，经验性使用第三代头孢菌素联合喹诺酮/硝唑类抗生素一般可取得较为满意疗效[17]。但随着人口老龄化、抗生素的广泛使用、基础疾病增多，PLA中的重症感染、耐药菌感染逐渐增多，针对此种情况，可升级使用第三代头孢菌素加酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素迅速控制病情，适时行抗感染降阶梯治疗，既可达到治疗目的，又可避免抗生素滥用。在治疗手段的选择上，对于直径<3 cm的PLA，可选择单纯抗感染治疗，疗效良好。对于直径>3 cm且液化良好的PLA，可在抗感染治疗的基础上，进行超声引导下穿刺抽脓或置管引流，并可对脓腔进行冲洗[6]。超声引导下穿刺抽脓或置管引流具有操作简单、快捷、安全、创面小等优势，可显著提高治愈率，降低死亡率及并发症发病率，缩短术后恢复时间[18]。对于穿刺引流效果差的、多发的、黏连的、复杂的PLA，可选择外科手术治疗[14]。本研究中，根据每个患者的病情灵活选择治疗手段，合理调整、使用抗生素，治疗总有效率为91.0%。

综上所述，PLA的临床表现特异性差，胆道疾病、糖尿病患者伴有发热、寒战、右上腹痛时，应高度警惕该病的可能。通过实验室检查、影像学检查早期明确诊断和判断病情，及时完善病原学检查用以指导临床，合理使用抗生素，结合超声引导下穿刺抽脓或置管引流、手术等治疗方式可取得良好的疗效。