一例高龄、高危孕妇案例分析并文献复习

李杰，白玉芳，穆碗如，南连玲，张红

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种以妊娠中晚期出现不明原因的皮肤瘙痒、总胆汁酸升高及肝功能异常为临床特点的妊娠期特发性肝脏疾病。ICP对孕妇是一种良性疾病，但对围生儿可能造成严重的不良影响。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠后首次发现或发病的糖尿病。GDM对母儿健康均有巨大威胁。对母亲可造成妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产等；对围生儿可造成巨大儿、流产、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等。颅内动脉瘤的病因包括先天性因素、动脉硬化、感染、高血压等，其中以先天性最常见，好发于Willis环及其主要分支血管，尤其是动脉交叉处或血流动力学改变的部位，80%～90%好发于前循环，10%～20%位于后循环。颈动脉瘤是指颈总动脉、颈内动脉颅外段和颈外动脉及其分支的动脉瘤，好发于颈动脉分叉处，其病因跟脑动脉瘤相似，并且这种动脉瘤较少见。虽然动脉瘤发生率低，但其破裂的死亡率高，值得产科医师警惕。本文报道1例高龄妊娠合并脑动脉瘤、颈动脉瘤、ICP和GDM的病例，可加深产科医师对相关疾病的理解。

1 病例报告

患者 女，44岁，因孕7产3，孕34+2周，枕左前位（LOA），瘢痕子宫，脑动脉瘤，颈动脉瘤，ICP，GDM 于 2018年9月12日收住青海大学附属医院（我院）产科。现病史：患者末次月经2018年1月15日，预产期2018年10月22日，妊娠早中期未行系统性产检，2018年8月23日（孕31+3周）因“口干、尿频”于家中自测随机血糖9.0～12.5 mmol/L，就诊我院内分泌科，给予皮下注射胰岛素治疗（早中晚诺和灵R剂量分别为4 U、3 U、4 U，睡前诺和灵N 11 U），空腹血糖控制于6～8 mmol/L，餐后2 h血糖控制于8～9 mmol/L。2018年8月28日无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，夜间尤甚，加重2 d，2018年9月12日为求进一步治疗，入住我科。

既往史与婚育史：自诉12岁时行头颅CT示“脑动脉瘤及颈动脉瘤”，至今未治疗；2005年因“脾破裂”行“脾切除术”治愈出院。2009年头颈部磁共振血管成像（MRA）提示：右侧大脑中动脉M1-M2段交界处结节样隆起，考虑动脉瘤；右侧颈动脉瘤。分别于1999年、2004年孕足月阴道分娩一女活婴，现体健；2008年孕35周行剖宫产术分娩一女活婴，现体健。分别于2009年、2012年孕60余天各行人工流产1次；2014年孕40余天自然流产1次，未采取任何避孕措施。家族史：父亲曾患有糖尿病，已故，原因不详；母亲已故，原因不详。

入院专科查体：宫高29 cm，腹围103 cm，髂前上棘间径24 cm，髂嵴间径25 cm，骶耻外径18 cm，出口横径9 cm，胎心144次/min，估计胎儿2 900 g，无宫缩，胎方位LOA，头先露，胎头浅固定，胎先露下降-2 cm，宫口开1 cm。肛门外生殖器未见异常。辅助检查：酮体1+；总胆汁酸23.07 μmol/L，血糖8.00 mol/L；尿糖4+，尿蛋白可疑阳性，酮体可疑阳性，糖化血红蛋白8.5%。患者肝胆胰超声、肝炎病毒、巨细胞病毒等均未见异常；颈动脉超声提示右颈动脉瘤；产科超声未见明显异常。入院诊断为：孕7产3，孕34+2周；瘢痕子宫；脑动脉瘤；颈动脉瘤；ICP；GDM。

治疗经过：入院后给予熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、地塞米松等保肝对症治疗；因无应激试验（NST）多次为可疑型，经过与家属和患者沟通并获得知情同意后，于入院后第2天终止妊娠。新生儿Apgar评分7分，1 min Apgar评分5分，5 min Apgar评分2分，10 min Apgar评分5分，经过紧急抢救后，新生儿转入儿科重症监护室，于2018年9月28日治愈出院。术后患者复查肝肾功能、血常规、尿常规均未提示异常，术后第3天血清总胆汁酸降至7.27 μmol/L，空腹血糖5.40 mmol/L，餐后2 h血糖14.80 mmol/L。术后第7天，经家属要求出院，嘱其严密监测血糖。

2 讨论

35岁以上的妊娠女性被称为高龄孕妇，属高危妊娠范畴[1]。随着年龄的增加，孕妇合并内外科疾病的概率明显增加。该患者属高龄且合并多种内外科疾病，在妊娠过程中随时都可能发生致命的危险，应谨慎对待，使孕妇安全地度过妊娠期。

2.1 高龄妊娠相关风险相对于正常的孕妇，高龄产妇是一个特殊的群体，她们自身不仅出现一系列健康问题，而且还影响着胎儿的发育。35岁及以上的孕妇发生妊娠期高血压疾病的概率是小于35岁孕妇的2倍，而40岁以上孕妇发生妊娠期高血压疾病的概率更高，这可能与随着年龄的增加血管内皮的损伤呈进行性加重有关[2]。本例患者虽然没有高血压，但在处理过程仍然严密监测血压，以免血压过高对脑动脉瘤及颈动脉瘤产生影响。随着年龄增加，妊娠合并糖尿病的患者明显增加，因为孕妇对血糖的代谢调节能力降低以及孕妇体内抵抗胰岛素样物质增加[1]。本例患者高龄合并GDM，与文献所述一致。

2.2 瘢痕子宫的相关风险性据吕祝武等[3]报道，剖宫产术后的盆腹腔粘连明显增加，解剖结构欠佳。剖宫产孕妇发生胎盘粘连、穿透性胎盘植入、凶险性前置胎盘等的概率随着剖宫产次数的增加而增加，一旦出现相应的症状，将发生危急而致命的出血风险，严重威胁母儿生命。孕妇距上次剖宫产时间越长，子宫瘢痕组织的弹性将变得越差，发生破裂的可能性也越大。本例孕妇剖宫产术后10余年，为防止发生严重的术中出血及相关脏器损伤；在做好术前预防严重出血的应对措施同时，请经验丰富的医生主刀，术中小心地分离各解剖结构，避免了相关脏器的损伤；虽胎盘部分粘连，但完整取出，术中出血约400 mL，患者安全返回病房。

2.3 妊娠合并脑动脉瘤脑动脉瘤的病因包括先天性因素、动脉硬化、感染等，其中以先天性最常见，多位于Willis环分叉处，此处管壁相对更薄，更易引起脑血管破裂出血。据相关报道，虽然颅内动脉瘤的发生率低；但是破裂的死亡率却高达40%～83%[4]。脑微动脉的血管紧张度和微动脉直径对脑动脉血流自动调节起重要作用，动脉血压一定范围内波动时脑血流量维持在恒定的范围内[5]。只要患者血压维持在正常范围内，发生脑缺血症状及动脉瘤破裂的危险性明显降低。Powell[6]曾报道过妊娠期细菌性颅内动脉瘤破裂。本例患者平常血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，麻醉后血压骤然降至80/40 mmHg，动脉血压波动幅度大使脑血流量受到影响，患者出现剧烈头痛。经过紧急处理，血压恢复到正常水平，避免了血压大幅波动引起的动脉瘤破裂。

2.4 妊娠合并颈动脉瘤颈动脉瘤可发生在颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉等处，其病因跟脑动脉瘤相似，并且这种动脉瘤较少见。动脉瘤破裂是较常见的孕产妇死因，在妊娠期间可以进一步发展或破裂的趋势增加，妊娠期间动脉瘤的形成可能与血流动力学、激素和其他生理变化有关。由于妊娠期间大量雌孕激素对动脉瘤有促进作用，同非妊娠期相比，妊娠期动脉瘤更易破裂；大多数与妊娠有关的动脉瘤通常在妊娠晚期破裂[7]，并且血流动力学对动脉瘤的影响较大，尤其妊娠32～34周至分娩。本例患者待产过程中，血压控制在正常范围内，虽然术中麻醉引起了血压骤降，但经过医师和麻醉师的共同处理，手术过程顺利。由于该患者的特殊性，术前提前与介入科进行了沟通，并且介入科医生一直跟随做完手术，随时准备处理可能发生的动脉瘤破裂。

2.5 ICP其对母亲并没有多大的影响，主要危害胎儿，使围生儿的发病率及死亡率显著增加；母体血清胆汁酸越高，早产、新生儿窒息、胎儿窘迫、死胎等的发生率越高[8]。葛星等[9]研究发现，ICP可导致羊水胎粪污染、Apgar评分低、胎儿宫内死亡等。有研究表明，胎盘可保护胎儿免受有毒物质的侵害，其中就包括血清总胆汁酸（TBA）[10]。患者的胆汁酸还可沉积于胎盘，使胎盘滋养细胞内质网明显扩张及肿胀，滋养细胞凋亡，影响胎盘的血流灌注[11]，使胎儿在宫内遭受缺氧。胆汁酸可造成胎儿急性肺损伤，引起胆汁酸肺炎，对新生儿呼吸产生影响[12]。胆汁酸通过增强结肠运动造成羊水胎粪污染[13]，并且随着胎粪进入羊水，对胎儿呼吸道造成影响；母体的血清胆汁酸可诱发各种炎症反应，导致急性胎肺损伤。本例患者羊水Ⅱ度浑浊，胎儿或许在子宫内已受到胆汁酸的毒性作用。高浓度的胆红素和胆汁酸进入胎儿体内之后，胎儿线粒体膜因其细胞毒性作用而受到损害，使线粒体氧化呼吸链出现功能障碍和对氧的利用障碍，导致胎儿急性缺氧[14]。胆汁酸对胎儿的影响是巨大的，本例患者或许是以上原因导致胎儿在未出生前多次NST为可疑型；出生之后新生儿Apgar评分低，提示应重视ICP对胎儿的危害。在动物实验中，胆汁酸的衍生物可引起胎儿心脏功能障碍[15]，这可能导致NST异常。本列患者在终止妊娠前NST反应欠佳，给予吸氧等处理后仍然未能回到正常，采取紧急剖宫产终止妊娠。

2.6 GDM其不仅引起母体高血糖而且还可引起胎儿高血糖，高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成胎儿高胰岛素血症，使围生儿肺泡Ⅱ型表皮细胞表面活性物质的合成和释放受抑制，导致胎肺成熟迟于正常，这可能与新生儿Apgar评分低有关。高龄孕妇本身的血管弹性差；加上母体的高血糖使凝血、血小板更易激活，增加纤维蛋白原水平，血管内皮细胞增生、基底膜增厚、管腔狭窄，导致孕妇微血管出现病变，影响胎盘的血流灌注[16]。这也可能是NST反应异常的原因。GDM还可能引起妊娠期高血压疾病，本例患者一旦并发妊娠期高血压疾病，病情将更难以处置，随时可能诱发动脉瘤破裂，所有在治疗过程中医生非常注重血糖控制。本例患者妊娠初期未按时产检，因出现高血糖症状才就诊，患者及胎儿治疗之前已经受到GDM的影响，后来的治疗并不能减轻之前已经受到的损伤。

患者由于高龄、瘢痕子宫、脑动脉瘤、颈动脉瘤、ICP、GDM的影响，在待产的处理过程中极为棘手，其中任何一个因素都可能导致提前终止妊娠。从本案例分析，可以得出如下处理经验：①高龄孕妇本身就是一个特殊的群体，更易合并内外科疾病，需做到按时产检，早发现相关疾病，及时治疗。②瘢痕子宫易发生胎盘粘连或植入、穿透性胎盘植入、凶险性前置胎盘和子宫破裂等可能，术中要做到多学科的合作，重视产前超声、磁共振成像等辅助检查的作用，及早发现可能发生的危险，做到对病情全面的了解。③虽然脑动脉瘤和颈动脉瘤发生率低，但破裂的危害性大。要重视血糖控制达标，严密监测血压，根据实际情况终止妊娠以避免不良结局发生。④由于有些孕妇并不了解GDM、ICP的危害性，可在孕妇学校中通过讲解相关知识，使孕妇重视产前检查的重要性，认识到疾病的危害性，以期早发现，减轻疾病的不良影响。总之，对于高龄、高危因素的孕妇，要做到严密监测，做到早发现、早治疗；要重视多学科合作的重要性，必要时可以组建产科多学科治疗团队，为母婴安全保驾护航。