应用“肠脑互动”思维认识和处置胃肠动力紊乱

胃肠运动紊乱是最早被确认的功能性胃肠病的重要发病机制[1-2]。然而，由于(1)胃肠道各部位运动状态复杂，导致运动紊乱的病因和发病机制不详；(2)运动紊乱与临床症状之间缺乏有利于药物治疗决策的对应关系；(3)临床上可应用的胃肠动力调节药物的种类有限，药理作用难以实现趋向生理需要的运动状态，致使疗效差强人意等诸多原因，目前如何处置复杂的胃肠运动紊乱，仍然是取得消化系统相关疾病疗效研究突破的主要挑战，尤其是合并精神心理因素的难治性功能性胃肠病[1,3]。近年来，肠道微生态、“肠脑互动”神经胃肠病学方向的基础研究不断取得进展，尤其是消化心身整体医学临床实践的积累，使得人们对胃肠动力紊乱的病因和发病机制的认识不断加深。针对胃肠黏膜和神经平滑肌炎性反应、肠道微生态调节以及神经递质调节药物的应用，拓展了胃肠运动紊乱的处置思路，丰富了治疗手段，有效提升了功能性胃肠病的疗效[1]。本文从临床实用角度，就消化道各部位(1)神经支配和生理状态的运动状态；(2)精神心理因素、腔内(物理、化学以及微生态)环境因素影响下，胃肠道运动紊乱的特征；(3)这些运动紊乱的临床联系；(4)消化心身整体医学理念下的药物治疗策略等内容，作简要评述。

1 食管

主导食管运动的肌肉主要分为两部分，包括上1/3～1/2的横纹肌(骨骼肌)和下1/2～2/3的平滑肌。平滑肌部分包含胃食管交界处食管下括约肌(LES)功能区域。上部横纹肌运动为接受意识支配的随意吞咽运动；下部的平滑肌接受自主神经系统支配，除了接受乙酰胆碱的直接作用，还可接受内脏神经节换能后一氧化氮(NO)、血管活性肠多肽(VIP)等神经递质的调控[4]。交感神经对食管体部平滑肌的收缩起着主导作用，而副交感神经对LES的收缩起着主导作用。

主导精神心理情绪的大脑皮层功能波动通过影响自主神经的功能状态(交感神经与副交感神经的平衡)影响食管平滑肌的运动状态。通常激惹、易怒、焦虑等“激惹”类情绪反应易引发交感神经的功能易化，易导致食管体部无效收缩增加，影响吞咽的通畅程度和食管腔内容物的清除，加上精神紧张往往会引发反应性空咽动作增加，咽部咽下的分泌物以及念珠菌等病原微生物容易残留在食管体部。“激惹”类精神反应可抑制副交感神经的兴奋性，使LES趋向松弛。相反，精神萎靡/情绪低落等“抑制性”精神反应可使交感神经张力降低，容易引发食管体部平滑肌收缩和蠕动减弱，而副交感神经张力增加使得LES趋向于失弛缓。

临床上，新芝加哥分类标准[5]将食管运动紊乱简化为两种类型：(1)存在贲门失弛缓症。根据食管体部平滑肌的不同运动状态，将贲门失弛缓症分为不同的亚型。理论上，临床治疗药物包括5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，以及提升精神动力和交感神经张力的抗抑郁药等。(2)不存在贲门失弛缓症。存在不同范围和程度的食管体部平滑肌的无效蠕动增加。推荐应用多巴胺D2受体拮抗剂、镇静和抗焦虑药、一氧化氮(NO)前体药物等，以及减轻体部黏膜炎性反应等腔内刺激因素的综合治疗。

了解精神心理情绪因素对食管运动状态的影响，对于深刻理解食管疾病动力紊乱病理生理机制至关重要。这些处置理念或有益于提升食管疾病的处置水平，如胃食管反流病、嗜酸性粒细胞食管炎、贲门失弛缓症，甚至有益于对食管恶性肿瘤的防控。

2 胃

影响整个胃部生理功能和病理状态相关的运动特征主要包括胃底的承受性舒张、胃体的静息张力以及胃窦的研磨和推进运动[6]。自主神经调控胃部和肠道运动的活动是有规律可寻的。交感神经的兴奋性不同程度地升高，首先表现为环形肌的蠕动和张力增加，其次才出现纵行肌的收缩增加。副交感神经的兴奋性与括约肌(LES、Oddi括约肌等)的静息张力及弛缓不良有关联。胃底的平滑肌薄弱，维系生理作用的主要运动形式是其容受性舒张，而限制胃底容受性舒张的主要因素是交感神经的张力。胃体部胃壁平滑肌丰厚，内层为与胃纵轴垂直或倾斜排列的环形肌，外层是与胃纵轴走向一致的纵行肌。胃体部环形肌较纵行肌发达。胃窦部胃壁的平滑肌最发达，环形肌和纵行肌协调运动，实现胃窦部食糜的研磨以及向幽门方向的输出。

不同的精神心理和情绪反应状态可通过影响自主神经交感和副交感的平衡，影响胃各部位的运动状态，引发不同特征的动力紊乱症状以及胃黏膜损伤表型[7]。首先，“激惹”的精神和情绪反应会导致餐后胃底部容受性舒张不良，导致早饱和餐后胀满或撑胀的感觉。交感神经兴奋性升高，可增加胃体部平滑肌的张力，限制餐后胃底食糜经过胃体的流量，增加胃体部黏膜与食糜的摩擦，在加重餐后上腹部撑胀症状的同时，易发生胃体皱襞黏膜的炎性反应和损伤。交感神经兴奋性升高也增加了胃窦部环形肌的张力和蠕动，缩窄胃窦冠状面的腔隙，受挤压和磨损的黏膜损伤呈现与胃纵轴方向一致的排列。其次，抑制、压抑和抑郁的精神和情绪反应会导致自主神经兴奋性下调，使胃部平滑肌张力降低，蠕动减少。餐后胃体对食糜通过的流量节制作用减弱，造成餐后食糜在胃部分布异常，过早、过多流向胃窦部，出现餐后腹部坠胀感。增加胃窦研磨和向幽门输出的负担，胃内容物的物理和化学损伤因素对胃窦黏膜的损伤加剧，胃窦部黏膜损伤的分布倾向于弥漫性或与胃纵轴垂直的冠状排列。

综合胃部运动紊乱的心身影响因素以及临床表现，胃部的运动障碍和药物处置可以简要归纳为3类：(1)胃底承纳障碍，胃体部环形肌张力升高。临床表现为早饱和餐后上腹部饱胀，胃底黏膜损伤，以及纵行排列的胃体部(或胃窦)黏膜损伤等。处置药物推荐选择具有多巴胺D2受体拮抗作用的促动力药物。对于难治性病例，可以尝试镇静抗焦虑中枢神经药，如小加量三环类抗抑郁药物(TCA)、5-HT1A受体激动剂、具有抗焦虑和惊恐作用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)等。(2)胃体收缩缺乏，餐后胃内容物过早流向胃窦部致分布异常。临床上患者主诉餐后坠胀、纳差等。治疗药物推荐5-HT4受体激动剂或多巴胺D2受体拮抗剂。对于难治性病例，可以尝试抗抑郁药，如SSRI(氟西汀、舍曲林、西酞普兰)，提升精神动力，提高自主神经兴奋性。(3)胃窦收缩无力。临床表现特征为上腹部不适，餐后饱胀，以及胃窦黏膜弥漫性损伤。治疗药物推荐选择多巴胺D2受体拮抗剂、5-HT4受体激动剂、抗抑郁作用的中枢神经系统药物等。

3 十二指肠-Oddi括约肌

综评现行的临床治疗指导性文献，十二指肠-Oddi括约肌紊乱对于功能性胃肠病(乃至与肠道环境相关的所谓器质性消化系统疾病)发病机制的重要性被严重低估。事实上，十二指肠-Oddi括约肌的功能包括(1)直接主导小肠的消化吸收效率，影响远端肠道的环境，是肠道微生态-黏膜炎性反应以及“肠-肝-脑”轴调控机制的上游机制；(2)可引发胆胰管排泄不畅，或者肠-胆胰管反流，导致胆胰疾病；(3)十二指肠运动状态可直接或间接影响胃排空、肠-胃-食管的反流。深入理解和有效处置十二指肠-Oddi括约肌运动紊乱对于提升消化系统疾病的治疗水平是非常必要的。

生理情况下，十二指肠的运动状态分为两种形式：(1)环形肌主导的餐后运动相。特点是十二指肠细小的蠕动，纵向轴未出现明显的缩短。与Oddi括约肌交织排列的十二指肠壁的平滑肌运动，可发挥“门把手”样效应，使Oddi括约肌开放。胆汁酸和消化酶原释放至十二指肠腔内。十二指肠细小的分节运动使食糜、胆汁酸和消化酶充分混合、消化，食糜在腔内的徘徊保证了其与肠黏膜的充分接触和吸收。(2)纵行肌主导的空腹状态下的移行性复合运动(Transitional compound motion，MMC)。这种运动伴有十二指肠纵轴的缩短及Oddi括约肌保持关闭状态。生理意义是使近端小肠腔内食糜快速排空，减少小肠黏膜的胆汁酸、消化酶以及微生物等损伤因子的暴露[8]。

生理状态下的十二指肠-Oddi括约肌协调运动有赖于复杂的神经内分泌和旁分泌的调控机制。精神心理情绪反应往往通过神经网络、体液环境、免疫炎性反应，以及饮食相关行为学改变腔内的环境等机制影响十二指肠-Oddi括约肌的运动状态，从而出现各种临床相关的问题[9-11]。临床病理状况下，在“激惹”、“焦虑”等正性精神反应状态下交感神经兴奋性升高，进食节律被破坏，加上十二指肠的黏膜炎性反应等局部因素，使十二指肠的餐后运动相时长增加，Oddi括约肌过度开放，会造成胆汁酸和消化酶暴露增加，或伴有肠内容物向胆胰管内的反流。这种运动紊乱状态，理论上与多种临床问题相关：(1)胃-食管反流病以及胆汁反流性胃炎；(2)近端小肠腔内排空不佳，引发小肠细菌过度生长(SIBO)；(3)近端消化吸收效率下降，远端肠道腔内物理、化学和微生态环境恶化，引发肠道炎性疾病、门脉引流病原性肝病、代谢性肝病，以及与“肠-脑”调控紊乱相关的全身系统性问题。另一方面，“抑制”、“压抑”、“抑郁”等负性的精神情绪反应，多伴有自主神经功能低下，造成十二指肠运动(特别是MMC运动)缺乏，直接相关的十二指肠-Oddi括约肌运动紊乱包括十二指肠淤滞，胆道和胰管排泄不畅。令人印象深刻的临床现象有十二指肠淤滞、周期性呕吐、十二指肠肾动脉压迫症、胆胰管泥沙样结石，以及与此相关的反复发作的胰腺炎等[10]。

消化心身整体医学观念下的十二指肠-Oddi括约肌运动紊乱和处置药物推荐，大致有以下3种情况：Ⅰ型紊乱指餐后运动相增加或Oddi括约肌过度开放。推荐的处置药物包括钙拮抗剂、胆碱能拮抗剂、多巴胺D2受体拮抗剂、镇静抗焦虑药、TCA，并采取减轻十二指肠黏膜炎性反应的措施。Ⅱ型紊乱指空腹相MMC过度。处置策略包括减轻炎性反应、改善环境。Ⅲ型紊乱指十二指肠运动缺乏。推荐药物包括5-HT4受体激动剂、抗抑郁药(SSRI、SNRI等)、利胆中医药等。

4 结肠和肛管

结肠与小肠的运动形式类似呈现环形肌主导的分节运动和纵行肌主导的MMC。与临床关系密切的是整个结肠的运动状态以及肛管-肛门括约肌的排便运动。结肠接受肠道固有神经系统调节且与临床关系密切的主要呈现形式是胃-结肠反射[12-13]。适当的胃-结肠反射敏感度对结肠内粪便的传送以及对排便冲动的形成具有重要的意义[14-15]。但过度敏感的胃-结肠反射，往往会引发与进餐相关的腹胀(多发生于餐后1～2 h，腹部左侧或右侧)，在极端的情况下，会出现餐后不能控制的排便行为。结肠平滑肌器质性和功能性原因、腔内环境恶化产生的平滑肌麻痹因子(如高浓度的NO等)会引发结肠蠕动缺乏，造成便秘、麻痹性肠梗阻，甚至中毒性巨结肠等。腔内的物理、化学刺激因素以及黏膜炎性反应等往往促发或加强结肠的运动，出现腹鸣腹泻。“激惹”、“焦虑”等正性精神情绪反应，往往伴有结肠运动和传输加快；“抑制”、“压抑”等负性精神情绪反应，往往伴有结肠运动减弱，临床表现为干便、硬便、排便次数减少以及变异缺乏等。粪便性状与结肠的运动状态具有较好的对应关系[16]。参照粪便性状将结肠运动紊乱归纳为以下3种情况：Ⅰ型运动紊乱，指稀烂便。推荐治疗药物包括钙拮抗剂、胆碱能拮抗剂、镇静抗焦虑药、减轻胃体部黏膜炎性因素药物、抗炎益生菌以及短暂使用抑制胃酸药物(降低胃-结肠反射敏感度)。Ⅱ型结肠运动紊乱，指干硬便。推荐5-HT4受体激动剂、抗抑郁药、促分泌药、渗透性泻剂、促代谢益生菌等。Ⅲ型结肠运动紊乱，指交替性状粪便。推荐联合应用肠动力调节药物、减轻黏膜炎性反应、改善肠腔理化和微生态环境、抗抑郁焦虑等。

肛管-肛门排便运动紊乱的病因和发病机制较为复杂，既是结肠运动紊乱的延伸，又具有鲜明的精神心理认知和行为学因素[17-19]。临床上排便相关的主诉包括排便次数减少/增多、干硬便、便条形状异常、便意缺乏、排便费力、排便不尽致肛门坠胀/疼痛等。在此仅以基于粪便性状的特征对肛管-肛门以及排便功能异常作简要归纳和药物治疗建议：Ⅰ型紊乱，指颗粒、细条便。推荐黏膜刺激性泻剂、渗透性泻剂、5-HT4受体激动剂、促分泌药物、生物反馈治疗、抗抑郁焦虑药、小剂量抗精分药物、改善认知、短效质子泵抑制剂(PPI)(可降低胃-结肠敏感度，但尚缺乏循证依据)。Ⅱ型紊乱，指稀烂便。推荐减轻炎性反应、抗焦虑药物、镇静、小剂量抗精分药物、生物反馈治疗等。

综上所述，胃肠动力紊乱是消化道功能状态的基础，也是胃肠道症状以及与消化吸收功能下降、消化道腔内环境改变以及与之相关的“肠-肝-脑”全身调控紊乱临床问题的重要病理生理学环节。本文以消化心身整体医学观点思考和诠释胃肠动力紊乱的成因、临床联系以及药物处置策略。受研究现状、文献检索条件以及作者学术水平等方面的限制，文中定有许多不足之处，期待广大读者批评指正。