耳穴压丸联合生脉胶囊改善维持性血液透析患者生活质量的临床研究※

王 平 曹 钋 钟 剑 李春辉 张 蕊

（1 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2 北京中医药大学东直门医院透析室，北京 100700；3 北京第一中西医结合医院透析室，北京 100026）

近年来，全球慢性肾脏病的发病率呈逐年上升的趋势，并日益成为继心脑血管疾病、肿瘤及糖尿病之后又一严重威胁人类健康的疾病。终末期肾病（ESRD）是各种慢性肾脏病（CKD）进展的最终阶段，调查显示我国ESRD的患病率超过300人/百万人口，并且预估到2020年，我国 ESRD的患病率将达到 1200人/百万人口［1］。目前，肾脏替代治疗（包括腹膜透析、血液透析、肾脏移植）是治疗ESRD的主要方法，而肾脏来源有限、移植费用昂贵、手术风险性高及术后排斥反应等又使肾脏移植受到诸多限制，因而，血液净化治疗是目前治疗ESRD的首选方式，我国接受血液透析（HD）治疗的ESRD患者高达89.5%［2］。HD虽然具有替代肾脏排泄代谢产物的功能，但肾脏的维持机体内环境稳定和内分泌功能并没有得到明显改善，所以只能部分替代肾脏功能，患者的生活质量仍普遍低于正常人，因此，在维持透析的同时，改善患者生活质量迫在眉睫。本研究通过观察MHD患者加用耳穴压丸联合生脉胶囊后生活质量的改变，探讨耳穴压丸联合生脉胶囊是否改善MHD患者生活质量，并具体体现在改善生活质量的哪些维度上，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取北京市东直门医院维持性血液透析（MHD）患者 46例、第一中西医结合医院 26例MHD的患者，合计72例。其中原发病为慢性肾小球肾炎（CGN）18例，高血压继发肾损害（HRD）13例，多囊肾（PK） 7例，糖尿病肾病（DN） 20例，IgA肾病（IgAN）2例，急性肾小球肾炎（AGN）2例，肾病综合征（NS）1例，慢性肾盂肾炎（CP）1例，狼疮性肾炎（LN）1例，肾动脉瘤破裂 1例，马兜铃酸肾病（AAN）1例，过敏性紫癜性肾病（APN） 1例，原发病不详 4例。其中男 29例，女43例；平均年龄58.5岁；平均透析时间（54.3±47.9）个月。试验分 2个阶段进行，第一阶段1组为治疗组、2组为对照组；第二阶段2组为治疗组、1组为对照组。1组36例，男15例，女21例；平均年龄 56.9岁；平均透析时间（57.7±47.8） 个月。2组 36例，男 14例，女 22例；平均年龄 60.1岁；平均透析时间（50.8±48.4）个月。2组患者在性别、年龄、平均透析时间及原发病等方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢性肾衰竭诊断标准 参照全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会拟定的“慢性肾衰竭诊断标准及分期”［3］。①有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史；②血肌酐（Scr） >133μmol/L；③内生肌酐清除率（Ccr） <80 mL/min。

慢性肾衰竭病情分级标准：①第一期（肾功能不全代偿期）：SCr 133~177μmol/L，Ccr 80~50 mL/min；②第二期（肾功能不全失代偿期） SCr 178~442μmol/L，Ccr 50~20 mL/min；③第三期（肾功能衰竭期）：SCr 443~707μmol/L，Ccr 20~10 mL/min；④第四期（尿毒症期）：SCr>707μmol/L，Ccr<10 mL/min。

1.2.2 SF-36评分标准 ①生理机能（PF） 对应条目 3，按受限程度计 1、2、3分，转换分数 PF=（实际得分-10）×100/20；②生理职能（RP） 对应条目 4，按有或没有计 1、2分，转换分数 RP=（实际得分-4）×100/4；③一般健康状况 （GH） 对应条目 1、10.1、10.2、10.3、10.4，第 1题按情况好坏分 5个等级，按 5.0、4.4、3.4、2.0、1.0分计，第 10.1、10.3题按选项顺序计 1、2、3、4、5分，第 10.2、10.4题按选项顺序计 5、4、3、2、1分，转换分数 GH=（实际得分-5）×100/20；④社会功能（SF） 对应条目 6、9.10，条目 6分 5个等级，按答案顺序计 5、4、3、2、1分，条目 9.10按答案顺序计 1、2、3、4、5分，转换分数 SF=（实际得分-2）×100/8；⑤精力 （VT） 对应条目 9.1、9.5、9.7、9.9，问题 9.1、9.5按选项顺序计 6、5、4、3、2、1分；问题 9.7、9.9按答案顺序计 1、2、3、4、5、6分，转换分数 VT=（实际得分-4）×100/20；⑥情感职能（RE）对应条目 5，按有或没有计 1、2分，转换分数RE=（实际得分-3）×100/3；⑦躯体疼痛（BP） 对应条目7和 8，条目7按疼痛程度分 6个等级，并按相应程度计 6、5.4、4.2、3.1、2.2、1分，如果对条目 7做了回答，则条目 8得分按答案顺序分别计 6、5、4、3、2、1分，如果对条目 7没有回答，则条目 8按答案顺序分别计 6、4.75、3.5、2.25、1分，转换分数 BP=（实际得分-2）×100/10；⑧精神健康（MH） 对应条目9.2、9.3、9.4、9.6、9.8，条目9.2、9.3、9.6，按答案顺序分别计 1、2、3、4、5、6分，条目 9.4、9.8按答案顺序计 6、5、4、3、2、1分，转换分数 MH=（实际得分-5）×100/25；⑨健康变化（HT） 对应条目 2，按答案顺序分别计 1、2、3、4、5分。

1.3 纳入标准 ①在血液净化中心规律血液透析（3次/周，下同）≥3个月；②年龄18~80岁，病情基本平稳；③有较好的治疗依从性，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①患者在本血液净化中心规律透析不足3个月；②对中西医治疗医嘱依从性不佳；③合并严重的感染性疾病；④3个月内发生心、脑血管严重并发症；⑤合并老年痴呆；⑥对生脉胶囊制剂、胶带皮肤过敏患者；⑦患者无法合作或不签署知情同意书。

1.5 剔除标准 ①凡不符合上述各项纳入标准而被误纳入的病例需予剔除；②临床资料不全的病例予以剔除；③同时参与其它临床试验的予以剔除。

1.6 治疗方法

1.6.1 中医治疗方法 治疗组在规律血液透析基础上给予耳穴疗法，使用材料为王不留行籽，选取两侧的口、交感、内分泌、神门四个穴位，每次按揉时间1 min，3次/d，左侧耳穴，7 d后取右侧耳穴；生脉胶囊（正大青春宝药业有限公司，国药准字Z33021036，每粒0.3 g，成分：红参、麦冬、五味子）3粒/次，3次/d。

1.6.2 西医血液透析方式 透析器采用三醋酸纤维膜透析器。血管通路采用动静脉内瘘，抗凝剂采用最小全身肝素法，普通肝素首剂37.5～62.5 U/kg，维持量500～1000 U/h；有出血倾向的患者采用低分子肝素首剂3000 U，血流量为200～300 mL/min，透析方案为 3次/周，4 h/次。

1.7 观察方法 对符合纳入标准的72例受试者，采用随机数字表的方法产生随机序列号，根据随机序列号给受试者平均分配到不同的治疗组别，每组均为36例。本研究的临床设计为随机交叉试验。本试验研究分2个阶段，每个阶段为8周。试验组在规律血液透析基础上给予耳穴压丸联合生脉胶囊，对照组仅行常规血液透析治疗。在第一阶段的治疗完成，经过 4周的洗脱期后，2组交叉接受下一阶段的治疗，整个研究过程持续时间为20周。在每一治疗阶段开始前及结束后均对2组患者进行SF-36生活质量表评分并统计分值。

1.8 观察指标 SF-36生活质量包括 9项：①PF是测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动；②RP是测量由于生理健康问题所造成的职能受限；③GH是测量个体对健康状况及其发展趋势的评价；④SF是测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应；⑤VT是测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受；⑥RE是测量由于情感问题所造成的职能受限；⑦BP是测量疼痛程度及疼痛对日常生活的影响的主观感受；⑧MH是测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受；⑨HT用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。各维度得分越高，表示生活质量越好。

1.9 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析资料，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，对比患者治疗前后的数据资料。满足正态分布且方差齐的计量资料采用 t检验，组内前后比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验，不满足正态分布采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组的SF-36量表中有三个维度的评分显著高于治疗组（P＜0.05），分别是生理机能（PF）、精力（VT）、健康变化（HT），而 2组的精神健康（MH）、社会功能（SF）、一般健康状况（GH）、躯体疼痛（BP）、生理职能（RP）、情感职能（RE） 评分无显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

随着血液透析水平的不断提高，ESRD患者的症状得到明显缓解，生存时间较前显著延长，目前国内血液透析患者的 5年生存率可达到 75%以上，但长期的患病和持续的治疗对患者的生理、心理和社会活动等诸多方面都有不可忽视的影响，因此，在治疗上不能仅仅局限于改善患者的症状和维持患者的生命，生活质量逐渐成为综合评价血透治疗效果的可靠指标［4］。本研究通过耳穴压丸联合生脉胶囊共同改善MHD患者的生活质量。

耳穴是指分布在耳廓上面的一些特定区域，耳穴压丸法是指局部刺激耳穴以防治疾病的一类方法，一般多以王不留行籽来刺激耳穴。运用耳穴治疗疾病的方法由来已久，早在《灵枢·五邪》中就有记载：“邪在肝，则两胁中痛……取耳间青脉以去其掣。”唐代《备急千金要方》中有取耳穴治疗黄疸、寒暑疫毒等病的记载。耳与经络联系密切。《阴阳十一脉灸经》记述了“耳脉”，《内经》对耳与经络的关系作了较详细的阐述，如《灵枢·口问》所言：“耳者，宗脉之所聚也。”手太阳、手足少阳、手阳明等经脉、经别均入于耳中，足阳明、足太阳的经脉则分别上耳前、至耳中。人体脏腑或躯体有病变时，往往在耳廓的相应部位出现压痛敏感、变形、变色和皮肤电阻特异性改变等反应，临床上可参考这些现象来诊断疾病，并通过刺激这些部位防治疾病。目前已开始注意到耳穴与神经分布的必然联系［5-6］，本研究选取口、交感、内分泌、神门穴，口在耳轮脚下方前 1/3处，即耳甲1区，主治面瘫、口腔炎、胆石症、截断综合征、耳周炎、舌炎等；交感在对耳轮下脚前端与耳轮内缘交界处，即对耳轮6区前端，主治胃肠痉挛、心绞痛、胆绞痛、自主神经紊乱等，是止痛要穴及内脏解痉、活血要穴；内分泌在屏间切迹中，耳甲腔的底部，即耳甲18区，调节整个内分泌系统，主治痛经、月经不调、更年期综合征、痤疮、甲状腺功能减退或亢进症等；神门在三角窝前1/3的上部，即三角窝1区，主治失眠、多梦、高血压、神经衰弱等。维持性血液透析患者属于久病及肾，又伴有全身各种生理机能的减退、各种病理产物的产生，一方面有元气耗伤的表现，另一方面有气滞、痰浊、血瘀等表现，证属本虚标实。故本研究选取口、交感、内分泌、神门穴，诸穴配合，以标本兼治，调整经络脏腑，平衡阴阳。耳穴压丸不仅可以缓解多系统的不适症状，同时可减轻因上述症状带来的一系列紧张、焦虑等精神症状，通过躯体症状的改善及精神症状的舒缓，达到提高患者生活质量的目的。现代医学认为神经是耳廓与内脏关联的主要途径，在外耳上有丰富的迷走神经、三叉神经、舌咽神经等分支，因此，刺激耳穴可以调节消化系统、循环系统、内分泌系统等［7］。邹生燕［8］对卒中后失眠者采用耳穴贴压治疗，患者睡眠时间、睡眠效率、入睡时间均有明显改善。吴秀清等［9］用耳穴贴压法治疗HD患者睡眠障碍，结果发现在使用耳穴贴压干预后患者服用催眠药的剂量减少。本研究在耳穴压丸治疗8周后，治疗组PF、VT、HT评分均高于对照组，说明耳穴贴压法确实能在一定程度改善HD患者的生活质量。张曦霞等［10］在结合耳穴贴压治疗绝经宫颈癌患者焦虑疼痛时发现患者的焦虑自评量表（SAS） 评分明显降低，且疼痛等级也低，说明该法能明显缓解焦虑和疼痛。

表1 2组MHD患者治疗前后SF-36生活质量表评分比较 ［例，M（P25-P75)］

古方生脉散，为益气养阴复脉的著名方剂，始见于金元四大家之一的李东垣所著之《内外伤辨惑论》，治暑热伤气，汗出津亏。清代宫廷医案载，清宫帝后及王公大臣等濒临死亡时，常用此方救冶。生脉胶囊由红参、麦冬、五味子三味药物组成，具有益气复脉、养阴生津的功效，主要用于气阴两虚而见心悸气短，自汗盗汗等症状。红参具有补气、滋阴、益血、生津的功效，《本草正义》说，红参“气味浓厚，色亦重浊，具有温养生发之性，今用之于脾肾虚寒，真阳衰微及中气不振，阴寒用事诸证，功效甚捷”。现代药理研究表明，红参可以对血压进行双向良性调节（即可以升高血压及降低血压），这对由于长期HD而造成生活质量欠佳的高血压或低血压患者，在服用生脉胶囊后，患者生活质量有所提高，具体说，即疲劳感、渴感、失眠等均有所改善，此外，红参还有强心、健胃、镇静等功效，久服可以提高人体免疫力、抗疲劳、抗辐射、抑制肿瘤、调节人体内分泌系统等功效；麦冬具有滋阴生津、润肺止咳、清心除烦的功效，《本草新编》云，“麦门冬，泻肺中之伏火，清胃中之热邪，补心气之劳伤，止血家之呕吐，益精强阴，解燥止渴，美颜色，悦肌肤，退虚热，解肺燥，定咳嗽，真可恃之为君，而又可借之为臣使也”。现代药理研究表明，麦冬具有改善心脏功能、抗心律失常、保护胃黏膜、提高细胞免疫功能、延缓衰老等功效，HD患者长期透析过程中会合并多种并发症，麦冬可通过提高患者的免疫功能及改善多系统的相关并发症，从而达到延长透析时间，提高生存率的目的。五味子具有生津止咳、宁心安神的功效，《本草纲目》云：“五味子，入补药熟用，入嗽药生用。五味子酸咸入肝而补肾，辛苦入心而补肺，甘入中宫益脾胃”。现代药理学研究表明，五味子具有明显的镇静作用，尚具有镇痛、肌肉松弛作用，同时还可以保护肝脏、扩张血管、延缓衰老及提高免疫等功能。因此，生脉胶囊的疗效在中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统及免疫系统等多系统均有体现，这对改善ESRD患者因毒素在体内沉积而造成的心、脑、免疫多系统损害及合并的口渴、瘙痒、焦虑、低血压等多种并发症的效果明显，大大提高了HD患者的生活质量。

长期HD患者的生活质量受多方面因素的影响，何静等［11］报道，影响血液透析患者生活质量的因素有几十种之多，大致可归纳为生理因素和心理因素两个方面。有调查首次发现HD患者心理健康水平对生活质量的影响大于生理健康状况对生活质量的影响［12］。随着现代血液透析设备和透析技术的改进，维持性血液透析（MHD）患者的生理健康水平相对平稳，长期生存率有明显提高，但这些患者的心理健康问题并未得到相应的重视。SF-36量表是目前国际上普遍认可的生活质量测评工具，它评价健康相关生活质量8个方面。生理因素包括生理功能、生理职能、躯体疼痛和一般健康状况，心理因素包括精力、社会功能、情感职能和精神健康。本研究SF-36量表中有三个维度的评分显著高于对照组（P＜0.05），分别是 PF、VT、HT，其中 PF属于生理因素方面，而VT、HT均属于心理因素方面，三个维度的改善主要是得益于中医特色疗法对于透析患者生理及心理等诸多因素的改善。我们已有前期研究［13-15］表明，耳穴联合生脉胶囊对于MHD患者的血压、口渴、瘙痒等症状均有明显改善，这些都会对MHD患者的生活质量产生直接影响。国外有研究［16］表明，MHD患者心理障碍的发病率为20%～80%，以抑郁和焦虑最为常见；研究还发现，患者的躯体症状和并发症的严重程度与其临床相关的抑郁、焦虑水平呈正相关。一方面，患者心理不健康会导致患者神经-内分泌-免疫轴的功能受到抑制，影响机体对营养物质和药物的吸收利用，从而影响治疗效果；另一方面，不良情绪会降低患者的治疗依从性，影响患者的治疗效果和生活质量［17］。同时，长期透析治疗会加重家庭的经济负担，经济负担的加重进一步增加患者的心理压力，有些经济条件受限的患者可能会减少透析次数及常规药物的使用，这也会导致MHD的疗效下降，严重影响患者的生活质量。我们已有前期研究表明耳穴压丸对于MHD患者焦虑症状的改善效果确切［18］，主要机制是通过调节神经-内分泌轴的功能，达到缓解患者的焦虑情绪，从而提高患者的营养状态及对治疗的依从性。而 2组的 MH、SF、GH、BP、RP、RE评分无显著差异（P＞0.05），可能与病情的进展及长期透析所引发的诸多心、脑、免疫等系统的并发症相关。有研究［19］认为，积极的应对方式可以明显减轻患者的焦虑、抑郁情绪。因此，使患者长期保持心理健康对于提高生活质量意义重大。

综合分析认为，耳穴压丸联合生脉胶囊对于改善透析患者生活质量有一定的疗效，这种改善既体现在生理因素方面，也体现在心理因素方面，同时生理因素和心理因素是相互影响的，故在提高患者生活质量的同时亦可以减轻患者的心理负担，而心理健康同样有助于机体生理平衡状态的恢复，使病人的生理、心理和社会活动全面的改善和恢复。此外，中医耳穴压丸治疗具有不良反应少、价格低廉、患者依从性好等优点，是一种较好的辅助治疗方法，这为中医药提高透析患者生活质量提供了新的思路，但目前研究病例数量有限，接下来可扩展为多中心的临床研究，增大病例数量和地区范围，为耳穴压丸联合生脉胶囊改善维持性血液透析患者的生活质量寻找更充分的临床证据。