基于经典测量理论与项目反应理论的老年COPD患者多维健康测定量表条目分析*

薛红红 杨云滨 万崇华△ 拓西平 程 梅 伊向仁 王束枚

据报道,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一种呈进展性、不完全可逆发展的呼吸系统常见疾病[1]。我国北部和中部地区一个10万人的调查表明,60岁以上慢阻肺患病率高达13%～30%[2]。近年来,随着我国老年人口的不断增加,慢阻肺将成为严重危害老年人健康的疾病。根据文献[3],多维健康测定量表对老年人而言能很好的反映出老年人综合健康。国外已经有针对老年慢阻肺患者多维健康测评量表,比如圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。由于文化等差异,国外的量表并不能完全体现出我国老年患者的特殊性。为此,在慢性病患者生命质量测定量表[4-5]的基础上,针对我国老年人群开发老年人慢性病多维健康测定量表(multidimensional health measurement instruments system for elderly patients with chronic,MHIEC)体系十分必要。该体系包括一个用于不同老年慢性病之间共性模块和不同疾病特异性模块,相较于现有的临床测量量表能更细致、更具针对性地反映出老年人的健康状况。本研究将通过增加样本量与扩大样本点,采用经典测量理论(CTT)结合项目反应理论(IRT),进一步报道老年慢阻肺患者多维健康测试量表条目分析与再筛,以便形成正式版量表MHIEC-COPD(V1.0)。

资料与方法

根据量表开发的一套程序和方法,研制我国的老年慢阻肺患者多维健康测定量表MHIEC-COPD(V1.0)。主要包括明确研究对象及目的,采用已经形成的老年慢阻肺患者多维健康测试版量表,对社区老年慢阻肺患者进行调查;基于经典测量理论与项目反应理论进行条目分析与再筛。

1.研究对象

根据研究目的,研究对象是老年慢阻肺患者。慢阻肺有两种典型的类型,慢性支气管炎、肺气肿,但大多数慢阻肺患者兼有;其病程可分为急性加重期和稳定期。

纳入标准:(1)曾被确诊为慢阻肺的患者(不限其类型与病程);(2)年龄≥60岁;(3)具有一定的阅读能力和表达能力,能自行填写问卷;(4)自愿参加调查,无严重精神疾病和意识障碍和身体残疾。

排除标准:(1)严重疾病、精神疾病等;(2)认知功能障碍,不能自行填写问卷者;(3)拒绝参加研究者;(4)文盲;

2.研究步骤

由于整个研究的目的是形成MHIEC-COPD(V1.0)正式版量表,因而成立慢阻肺专家讨论小组,保证条目内容的效度。为保证MHIEC-COPD(V1.0)量表适用于我国慢阻肺患者,同时结合项目组成员所在地,以上海、山东、广东作为调查点;各调查点根据自身性质,随机抽取比例相当的市区、县区;然后走访调查当地老年人较为密集的社区、活动中心等,采用整群抽样的方法进行调查。三地拟回收有效问卷不少于250份。

采用第一阶段工作中已经形成了的MHIEC-COPD测试版本与个人基本信息表格进行调查。调查者以社区医生身份出现,先做简单的解释和说明,若其符合纳入标准则将MHIEC-COPD测试版与个人信息登记表格发给患者填写,等待其完成后收回并着重检查MHIEC-COPD测试版有无漏项,如有漏项需让其补齐,对于不配合的患者记录其原因。在调查中出现的高龄患者,尽量使其自行填写或通过问答的方式由调查者代填,但勿必保证所填的答案是患者的感受。

采用CTT结合IRT对量表条目进行统计分析得出条目筛选结果;老年慢阻肺专家小组对CTT与IRT分析结果进行讨论并提出意见,形成老年慢阻肺患者多维健康正式版量表MHIEC-COPD(V1.0)。

3.条目分析方法原理

(1)经典测量理论(CTT):

①变异度法:计算各条目得分的标准差,删除标准差小于0.9的条目。

②相关系数法:计算各条目与其维度得分的相关系数,相关系数大于0.5的条目入选;

③因子分析法:采用主成分法并抽取4个固定因子,经最大方差正交旋转后因子载荷小于0.5的条目删除;

④克朗巴赫系数法:计算条目所在领域Cronbach系数α,删除该条目后再次计算领域Cronbach系数α1,若α1大于或等于α,则删除该条目。

(2)项目反应理论(IRT):

项目反应理论又称潜在特质理论,是针对经典测量理论的局限性提出来的一种现代心理测量理论。项目反应理论中一个重要的假设就是单维性假设[6]。MHIEC-COPD由4个领域组成,因此,本研究分别对疾病特异模块、生理健康、心理健康、社会健康四个领域进行IRT分析,基本满足单维性要求。本研究采用Samejima等级反应模型[7]:

用P表示该被试在第j题上恰得t分的概率,则:

(1)

(2)

其中D=1.7,θ为受试者能力估计值;aj为第j个项目的区分度,该值越大说明条目的区分度越高。bjt是在第j个项目上得t分的难度值。一般认为a应在0.3～3之间[8]。若区分度ai<0.3,则认为区分度过小;若难度系数bi>2.95或bi<-2.95,则认为题目过难或过易[9-10]。随难度等级(B1→B4)增加,各条目对应的难度系数应呈现单调递增的趋势。

采用边际极大似然估计(MML)法,估算出各个条目的区分度参数a和难度参数b,借助Multilog 7.03软件完成。

结 果

1.被调查者基本情况

本研究共计调查社区老年慢阻肺患者457例。其中上海(153例)、山东(50例)、广东(254例)。回收有效问卷共计451份,有效回收率为98.7%。被调查者的基本情况:被调查者性别比例相差较大,以男性居多,共计344例(76.3%);汉族患者446例(98.9%);年龄在60-70岁的患者共计210例(46.5%),约占总人数的一半。调查样本中市区与县区的患者比例相差不大。农民与工人,合计188例(41.6%);教师与干部,合计203例(45%);文化程度为初中及以下的患者约占58.3%(263例)。

2.条目筛选情况

采用变异度法、相关系数法、因子分析法、克朗巴赫系数法(Cronbach)与项目反应理论(难度、区分度)分析的结果详见表1。

表1 基于CTT与IRT的条目评价(n=451)

CTT结合IRT区分度入选条目共计17条:共性模块(GPH1、GPH2、GPH6、GPH7、GPS4、GPS7、GPS10、GSO1、GSO6、GSO7);特异模块7个条目全部入选。课题专家组讨论结合IRT分析中的难度系数选定16个条目:共性模块(GPH1、GPH2、GPH4、GPH6、GPS4、GPS7、GPS10、GSO6、GSO7);特异模块7个条目全部入选。

最后,结合专家讨论,从老年慢阻肺患者多维健康测试版21个条目中选出16个条目组成正式版量表ECMH-COPD(V1.0),其中共性模块9条(重新编号为GMI1-GMI9),特异模块7条(重新编号为SCO1-SCO7)。

讨 论

查阅文献,经典测量理论和项目反应理论并不是矛盾的,而是既相互联系又有所区别。CTT是从宏观的角度评价测评的工具,对样本数量要求低简便易行,模型的参数估计具有概念上的直观性[11-12]。IRT则进一步深化了问卷质量的分析,提供更为细致和详细的信息。基于IRT的条目分析,计算出每个条目的区分度、难度可以精确的刻画每个条目的特性,为条目筛选提供了科学依据,克服了CTT方法的局限[13]。本研究调查了患者451例,对MHIEC-COPD的不同模块(特异模块、生理领域、心理领域、社会领域)分别进行IRT分析,基本满足项目反映理论的单维性与样本量至少250例的要求[14]。

从研究结果可看出,在CTT分析中,条目GPH4、GPH9、GPS1、GSO均未入选;在IRT分析中,区分度系数为1.01>0.3,其难度系数在-3.81～3.81,随难度等级增加单调递增未出现逆反情况,结合课题专家组的意见,建议保留。条目GPH7、GSO1在CTT分析中均入选,但在IRT分析中GPH4的难度系数在-1.52～3.79,提示条目过难;条目GSO1“您能像生病以前一样和别人来往吗”对反映慢性病患者健康状况意义不大;由于量表针对老年人条目不宜过多,建议删除GPH7、GSO1。特异模块所有条目在CTT分析中均入选至少3种统计方法。在IRT分析中除了COPD1、COPD2,其余条目难度取值范围为-2.77～2.62,符合标准。条目COPD1(您咳嗽吗)在难度等级为B4时对应的难度系数为(3.29>2.95),条目COPD2(您早晨起床时咳嗽较白天多吗)在难度等级为B1时对应的难度系数为(-3.09<-2.95),均接近标准值,提示可增加样本量来减小误差,若是仍不符合标准,则需要进一步分析原因或者删除条目。

综上所述,MHIEC-COPD量表条目针对老年慢阻肺患者而制订,共性模块用于老年慢性病患者共性特征体现,特异模块用于疾病状态的测量;共性模块结合特异模块一起使用,因此特异模块条目不宜过多。本研究采用CTT与IRT,从宏观与微观角度对条目进行分析;课题组慢阻肺专家对统计结果进行讨论并提出修改意见,这样就避免了单纯依靠统计分析造成的失误,提高了条目的代表性和可靠性。