控制儿童及青少年近视增长的研究进展

陈晓琴 刘金丽

引言

美国1/3人群患有近视，但是尼泊尔仅3%，而中国台湾却高达90%。总的说来，亚洲儿童近视发生率最高，其次是西班牙儿童，然后是黑人和白种人。一些研究报告认为女性儿童更容易发生近视，但是也有报告认为近视发生率与性别无关。近视发展最快大约在8岁左右，并持续到15或16岁，平均每年0.50D。

尽管近视发生率非常高，但是近视发生及发展因素不明。基因是决定儿童屈光状态的其中一个因素。近视发生与父母近视数量成正相关，同卵双生子屈光状态相关性明显高于异卵双生子，基因变异性比环境因素更大。但是，未发现与近视有关的特定单一染色体。长期以来，近距离工作被认为对近视发生与发展都有显著相关性。但是，增加户外活动可减少近视发生率，而与减缓近视发展无明显作用。中国台湾进行了随机观察，一部分学校鼓励休息时间进行户外活动，近视发生率为8.4%；另一部分学校不进行任何干预，近视发生率为17.7%（P＜0.001）。而两组学生近视发展速度无明显差异（P=0.18）。

高度近视会增加眼部并发症的发生率，如青光眼、白内障、视网膜脱离及萎缩。由于高度近视发生并发症的危险及高流行率，学者们尝试许多手段以延缓近视的发展，包括近视欠矫、双焦或多焦框架眼镜、硬性透气性角膜接触镜、阿托品滴眼液、角膜塑形镜以及多焦软性角膜接触镜。

近视欠矫

近视患者比正视眼及远视患者阅读时间更长，学习成绩、能力更优异，因此认为调节能力与近视有一定的关系。与正视眼者相比，近视患者表现出更大的调节滞后，且近距离工作时，焦点落在视网膜后方，潜在地加速了近视的发展。近视欠矫可以减少调节使用量及调节滞后量，因此认为可以延缓近视的发展。但事实上，研究表明近视欠矫对近视发展速度控制无效，还有研究表明近视欠矫甚至会加速近视发展。

双光或多焦框架眼镜

关于双光或多焦眼镜对近视控制的效果学者们进行了大量研究。通过镜片上部分区域可获得清晰的远视力，镜片下部分近视屈光度低，为阅读区，通过减少或消除调节量控制近视发展。与单光眼镜相比，双光或多焦眼镜可减缓近视发展程度，这种差异为统计学差异，但无实际临床意义。尽管认为双光或多焦眼镜对内隐斜及调节滞后患者有效，但是无明显实际的临床意义。Cheng等人发表了一篇双光眼镜能有效控制近视发展的文章。其研究观察3年近视发展情况，结果显示平顶双光镜片联合基底向内的棱镜控制近视有效率达51%。基底向内的棱镜未引起其他效果，但是该研究显示出高有效率的原因不明，可能是因为使用的是平顶双光，也可能是因为纳入的受试者均为进展性近视患者，因此可获得更好的近视控制效果。

硬性透气性角膜接触镜（RGP）

早期的研究表明RGP可延缓近视的发展，但是这些研究都存在试验设计方面的问题，比如不同失访率、入组受试者未考虑年龄、非随机试验。近期两个随机试验结果表明RGP不能延缓近视的发展。Walline等人研究表明RGP可延缓近视发展，但是眼轴无明显差异。这种结果的原因主要是研究结束时角膜曲率的变化。因为角膜曲率变化是暂时的，近视发展减缓的效果很大可能是暂时的，因此作者认为RGP不能延缓近视的发展。

近视控制方法需达到50%的有效率才被考虑为有效。目前仅有3种方法被认为能有效延缓近视发展：角膜塑形镜、软性双光角膜接触镜以及局部滴眼液（如图1）。

图1 已发表对照研究中阿托品、双光软性角膜接触镜及角膜塑形镜近视控制率

角膜塑形镜

角膜塑形镜是夜间佩戴的角膜接触镜，可压平角膜中央区域从而暂时降低近视程度，提供白天的清晰视力的同时减少近视发展（如表1）。

目前认为角膜塑形镜通过光学的方法延缓近视的发展，光线聚焦在视网膜前方（近视性模糊）为延缓近视发展的信号。角膜塑形镜矫正中央区屈光不正，形成周边近视离焦，为延缓近视发展提供信号。因为角膜接触镜夜间佩戴，增加了微生物角膜炎风险，可能与夜间佩戴软性角膜接触镜发生风险一致。

与单光RGP、单光软性角膜接触镜及单光框架眼镜相比，角膜塑形镜可延缓眼轴的增长。首个随机对照试验证实角膜塑形镜可有效延缓眼轴增长，佩戴角膜塑形镜眼轴增长0.36±0.24mm，佩戴单光框架眼镜者眼轴增长0.63±0.26mm（P＜0.01）。

软性双光角膜接触镜

软性双光角膜接触镜主要用于40岁以上的老花患者，为近距离阅读提供清晰视力。软性双光角膜接触镜的中央区域为视远区，中央区域外为阅读区，因此在周边形成近视性离焦，同样可延缓近视的发展。而且，白天佩戴，通常比角膜塑形镜配试状态更好。多个非随机对照临床试验显示软性双光角膜接触镜有良好的近视控制效果。

总的说来，软性双光角膜接触镜延缓近视发展的效果接近50%，与角膜塑形镜效果类似（如表2）。

表2 双光软性角膜接触镜组与单光角膜接触镜/镜片组屈光度变化情况

局部药物

用于近视控制的局部药物为抗毒蕈碱滴眼液，用于散大瞳孔，减少或消除调节。阿托品是广谱的抗毒蕈碱药物，副作用包括暂时的畏光及近距离视物模糊。哌仑西平仅作用于M1抗毒蕈碱感受器，对虹膜及睫状体作用较小，因此比阿托品散大瞳孔或减少调节的作用更弱。

尽管抗毒蕈碱药物控制近视的机制仍不明确，众多研究表明哌仑西平及阿托品可有效减少眼轴增长（如表3）。但是，由于阿托品的副作用，目前很少给予阿托品处方，而哌仑西平用于近视控制还未获得美国食品药物监督局（FDA）的认可，也不能从商业渠道购买。

表3 局部药物组与对照组控制近视的效果比较

低浓度阿托品在获得近视控制效果同时可减小副作用。Chia等人的研究将近视儿童随机分为3组，分别使用0.5%、0.1%及0.01%浓度阿托品。观察期2年，使用0.5%浓度的阿托品组，近视增长-0.30±0.60D；使用0.1%浓度阿托品组，近视增长-0.38±0.60D；使用0.01%浓度的阿托品，近视增长-0.49±0.63D。与以往研究观察的单光对照组相比，3组近视儿童均表现出显著的近视控制效果。3组间的最佳矫正远视力无显著差异，但是高浓度组近视力更差。研究结果提示临床工作者，如果近视患者存在近距离阅读困难，需要为他们提供近距离阅读镜；其中0.5%浓度阿托品组中70%儿童，0.1%浓度阿托品组中61%儿童及0.01%浓度阿托品组中6%的儿童需要佩戴阅读镜。尽管低浓度阿托品延缓近视发展，但是未减缓眼轴的增长。这个结果很令人费解，近视控制可能是源于休息时张力性调节力减小继发的晶状体曲率改变。实际上，停止使用阿托品滴眼液后1年，0.01%浓度的阿托品组近视控制效果最好，此时调节张力回到正常，因此间接否定了近视控制源于张力性调节的改变。另一个研究表明，0.025%浓度阿托品可减少近视发生率，54%减少到21%（P=0.016）。

近视控制最有效的方法是使用局部药物，但是由于其副作用，临床上很少使用。低浓度阿托品可控制近视，机制可能与暂时改变张力性调节有关，但不会引起持久控制近视的效果。

结论

在众多近视控制方法中，局部药物、角膜塑形镜及双光软性角膜接触镜有显著效果，并能从正规渠道获得。但是，这三种方法都未获得美国FDA认可。由于局部药物的副作用，如畏光及减少调节导致近视力下降，不作为常规方法。但事实上，低浓度阿托品的副作用较少。角膜塑形镜及双光软性角膜接触镜控制近视的原理类似，因此临床医生及家长应根据儿童的生活方式选择最佳方式。双光和多焦控制近视效果有统计学意义，但是无临床意义；不过近期一篇随机对照试验应用平顶双光镜片，结果显示可延缓近视发展，并有临床意义。研究未发近视欠矫及RGP有控制近视发展的作用。

尽管我们已能回答许多有关近视控制的问题，但是仍有许多问题我们是回答不了的。例如，中心为视近区域的双光软性角膜接触镜是否仍可控制近视？联合应用光学矫正方法（双光软性角膜接触镜或角膜塑形镜）及局部药物控制近视发展是否比单独应用一种方法效果更好？使用上述近视控制方法是否可以永久减少近视发生率？一旦停止使用近视控制方法，近视如何变化？需要更多的研究来回答这些问题，一旦回答了这些问题，临床工作者能更好地为儿童提供眼部健康咨询并阻止或最大限度地延缓近视的发展，减少近视引起眼部并发症。❏