血钠水平与肺动脉高压预后的相关性研究

周红梅 邓晓娴 肖应婷 邱丘 张刚成

低钠血症是左心衰竭的一个重要标志和预后因素[1]。研究证实，低钠血症与心排血量下降和器官灌注不足导致神经-激素的变化有关。在心排血量降低时，抗利尿激素释放促进水、肾素和去甲肾上腺素的再吸收，降低肾小球滤过率，减少远曲小管对水的滤过，从而提高血容量，导致血钠降低[2]。因此，低钠血症的程度与心力衰竭的程度和预后相关[3]。在临床中发现，肺动脉高压患者晚期可出现右心衰竭，并伴有低钠血症，但较少评估二者的相关性。然而，肺动脉高压合并右心衰竭极为常见，且其显著影响预后[4]，而血钠为常规生化检测指标，肺动脉高压患者血钠水平可能影响预后。因此，我们分析了100例肺动脉高压患者临床和随访资料，旨在评估血钠水平与疾病病情和预后的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年1月至2016年12月于武汉亚洲心脏病医院因右心心力衰竭入院的100例肺动脉高压患者，其中男性45例，女性55例，年龄18～80岁，6 min步行距离为100～500 m，体质指数均在正常范围。100例患者中，主要表现为活动后气促(100例)，水肿(28例)和晕厥(13例)，57例为先天性心脏病相关性肺动脉高压，29例为特发性肺动脉高压，14例为结缔组织相关性肺动脉高压。纳入标准：(1)右心导管测得静息状态下肺动脉平均压>25 mmHg，肺毛细血管楔压≤15 mmHg，且肺血管阻力>3 Wood；符合WHO-FC分类中第一大类肺动脉高压的血流动力学定义标准；(2)右心导管术前行血钠检测；(3)左心室射血分数≥50%，胸骨旁长轴切面测得的左心房直径>4.0 cm。排除标准：(1)其他相关因素导致的肺动脉高压；(2)合并其他急性或慢性器质性疾病(呼吸困难除外)，如肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病等；(3)左心功能不全。本研究符合医学伦理学要求。

1.2 方法

根据行右心导管术前的血钠结果将患者分为正常血钠组(135.0 mmol/L≤血钠水平≤145.0 mmol/L，60例)和低钠血症组(血钠水平<135.0 mmol/L，40例)。右心导管记录血流动力学数据(肺动脉平均压、右心房平均压、肺血管阻力、肺毛细血管楔压和心脏指数)；超声心动图检查记录右心室舒张末期前、后径和左心室舒张末期前、后径(入选患者经右心导管和超声心动图检查排除左心功能不全)；血钠、血肌酐、尿素氮通过标准临床实验室化验。肾小球滤过率的评估使用MDRD(modification of diet in renal disease)方法。根据WHO 1998年制定肺动脉高压功能分级对入选的肺动脉高压患者进行心功能分级。6 min步行距离试验按照标准方法进行[11]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 血钠水平与临床指标

100例患者的平均年龄为(55.1±12.4)岁，平均6 min步行距离为(337.0±109.0) m，WHO-FC Ⅰ/Ⅱ级有40例，Ⅲ/Ⅳ级有60例，肾小球滤过率为60～89 ml·min-1·1.73m-2。入组前，64例患者应用肺动脉高压的靶向药物治疗(34例为正常血钠组)，29例应用内皮素受体拮抗剂治疗(14例为正常血钠组)，12例应用磷酸二酯酶抑制剂治疗(8例为正常血钠组)，13例应用前列环素类合并内皮素受体拮抗剂联合治疗(7例为正常血钠组)，8例联合应用前列环素类药物和磷酸二酯酶抑制剂(5例为正常血钠组)。

随访2年时，89例患者应用肺动脉高压靶向药物治疗(52例为正常血钠组)，其中47例应用内皮素受体拮抗剂治疗(25例为正常血钠组)，22例应用磷酸二酯酶抑制剂治疗(17例为正常血钠组)，12例应用前列环素类药物治疗(5例为正常血钠组)，4例应用前列环素类合并内皮素受体拮抗剂联合治疗(3例为正常血钠组)，4例联合应用前列环素类药物和磷酸二酯酶抑制剂(2例为正常血钠组)，见表1。

2.2 血钠水平与血流动力学指标

低钠血症组的右心房压、平均肺动脉压和肺血管阻力指数升高，心排血量下降、心脏指数偏低、三尖瓣环收缩期位移下降。同时，低钠血症组患者的左心室容积更小、右心室容积更大、左右心室容积不匹配更严重，且三尖瓣反流更严重(均为P<0.05)，见表2。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 血流动力学及超声心动图资料

3 讨论

低钠血症是左心衰竭患者预后不良的重要因素之一[1]。其主要病理生理机制是心排血量下降时，神经-内分泌的过度激活，引起脑利钠肽分泌增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，精氨酸加压素释放增加，导致液体潴留、水肿和低钠血症。

肺动脉高压是肺小动脉的一种病理状态，其特征是肺血管增生和重构[5]。肺动脉压和肺血管阻力逐步上升，最终导致右心衰竭和死亡[6]。研究证实，心肌肌钙蛋白Ⅰ、尿酸、N末端B型利钠肽原和内皮素1等是肺动脉高压患者预后的重要标志物[7-8]。同时，研究亦发现，低钠血症与肺动脉高压的预后相关。本研究中，合并低钠血症的肺动脉高压患者更易出现右心衰竭症状，住院率更高，6 min步行距离更短。此外，尽管低钠血症患者右心房平均压达到13 mmHg，但仍更易发生氮质血症和高血容量等。上述临床症候群同样存在于低钠血症的左心衰竭患者，故低钠血症是左心衰竭和右心衰竭的重要预测因子之一。

肺动脉高压可通过多种机制引起低钠血症。研究发现：(1)神经-激素的过度激活导致低钠血症，且与右心室功能的失代偿程度相符[9]。在肺动脉高压患者中右心室功能失代偿、心肌受损和全身器官灌注减少，导致血流动力学改变和神经-激素的改变，最终引起低钠血症；(2)低氧血症可触发神经-激素机制导致低钠血症。肺高压引起的低氧，触发神经-激素机制，导致低钠血症。此外，低氧血症使肺小动脉痉挛，导致肺血管阻力和肺动脉压力的增高、肺静脉回心血量减少、左心房充盈压下降，进而兴奋左心房和颈动脉窦压力感受器，并通过迷走反射刺激中枢释放抗利尿激素；同时，低氧血症和高碳酸血症还可刺激外周化学感受器和压力感受器，改变中枢对抗利尿激素释放的渗透性抑制，使抗利尿激素分泌增加[10]。而且，过量抗利尿激素会使肾远曲小管和集合管回吸收水增加，导致水潴留和稀释性低钠血症、低渗血症，进而血钠下降。最终，血容量的扩张，刺激心房释放心房脑利钠肽；并抑制肾小球旁分泌肾素，使醛固酮分泌受限，肾排钠增多；(3)肺动脉高压患者反复的肺部感染和呼吸性酸中毒等都可加重低钠血症。在上述因素中，低钠血症主要是由于低氧血症和严重的右心功能紊乱，引起神经-激素的释放，故低钠血症是右心功能障碍和血流动力学紊乱的表现之一[11]。

总之，低钠血症是肺动脉高压患者的不良预后因素，血钠监测临床操作简单、方便、费用低，对肺动脉高压患者的预后判断具有重要意义。但本研究仅局限于第一类肺动脉高压患者，样本量小，且非前瞻性随机对照临床研究，证据级别有限，故需更多高质量研究证实。

利益冲突：无