乳腺肿瘤放疗诱发急性非阻塞性心肌梗死2例

1 病例简介

病例1

患者女性，50岁，因“胸闷气短伴浮肿2个月，加重2周”入院。患者十余年前体检时发现乳腺肿物，行乳腺根治术及放射治疗(具体剂量及疗程不详)。既往无高血压、高脂血症病史，无吸烟史，无冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史。入院2个月前，患者劳累后突然出现胸闷、气短，伴双下肢浮肿，后呈进行性加重，有明显呼吸困难，夜间无法平卧入睡，活动耐量明显下降。入院后行超声心动图示轻中度二尖瓣反流，中度肺动脉高压，中重度三尖瓣反流，左室舒张、收缩功能减低，左房内径44 mm，左室舒张末期内径62 mm，射血分数26%。对症给予利尿、扩张血管等治疗后患者症状减轻。为明确急性心功能不全病因，行心脏磁共振增强扫描，结果示室间隔心尖部心肌梗死，可疑室壁瘤形成。诊断为陈旧性心肌梗死。进一步行冠状动脉造影示前降支开口处狭窄30%～50%，远段狭窄50%～60%，回旋支近中段狭窄10%～20%，右冠状动脉近段狭窄30%。患者冠状动脉造影并未见血管重度狭窄，故考虑为非阻塞性血管病变，血管痉挛性因素致心肌梗死的可能性大，未予患者行经皮冠状动脉介入术(PCI)，仅在原有治疗基础上加用抗血小板、调脂、抗血管痉挛等对症治疗，后患者心功能不全症状基本消失，运动耐力增加，随访中胸闷气短症状未再发作。

病例2

患者女性，55岁，因“发现左乳腺肿物3年，胸痛4 h”入院。患者3年前发现左乳腺肿物，确诊为左乳腺癌，行左乳腺癌保乳根治术。术后半个月开始行CE方案化疗4次，T方案化疗4次，放疗共30次，具体方案为每周5次，每次剂量为2 Gy，心脏共负荷25 Gy，于入院10个月前结束。既往无高脂血症、高血压病史，无吸烟史。入院4 h前，患者于清晨睡眠中出现胸痛，伴后背及下颌部疼痛，左上肢麻木，伴大汗，无明显呼吸困难，无黑曚晕厥。入院后心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高耸，ST段抬高0.1～0.3 mV，肌钙蛋白13.9 ng/mL，超声心动图未见明显异常。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死。患者未同意行冠状动脉造影检查，要求保守治疗。对症给予硝酸异山梨酯扩冠，低分子肝素抗凝，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集等治疗后，患者疼痛缓解，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，ST段逐渐回落，存在动态变化。治疗3 d后行冠状动脉CT检查，未见明显血管狭窄，考虑患者为冠状动脉痉挛引起的心肌梗死，治疗6 d后患者于清晨再次出现胸痛发作，血压70/40 mmHg，床旁心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST较前抬高，余导联无明显变化，含服硝酸异山梨酯5 min后胸痛缓解，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落到等电位线。考虑患者为冠状动脉痉挛引起的心绞痛，故加用地尔硫卓抗血管痉挛治疗，后患者胸痛症状未再发作，好转出院。

2 讨论

胸部肿瘤的发病率逐年增加，越来越多的患者开始接受放射治疗，而随着患者生存期的延长，迟发型心血管疾病的发病率开始增加，并显著影响肿瘤患者的长期生存。一项对乳腺肿瘤患者的长期随访研究(105个月)发现，患者10年后的首要死亡原因为心血管疾病[1]。放疗可诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病或心肌梗死，其起病急，严重者可危及患者生命。研究表明，接受斗篷照射治疗的霍奇金氏淋巴瘤患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率明显上升[2]。该类患者的心肌病理改变为动脉壁纤维化、内膜增厚及管腔狭窄等，具有心绞痛及心肌梗死等缺血性心脏病的临床表现，发病机制尚未明确，可能与放疗引起血管损伤后，血管内皮功能障碍促使高凝状态及动脉粥样硬化斑块的形成有关[3]。同时，血管损伤可激活急性免疫应答系统，血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子-β(TGF-β)等细胞因子大量产生并沉积，导致微血管的损伤和纤维化[4-6]。本文所报道两例心肌梗死患者均无常见的心血管危险因素，影像学检查未见大血管明显狭窄，故血管痉挛致心肌梗死应引起临床重视。

欧洲心血管影像学会曾在2013年发布共识，建议霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、肺癌和食管癌等胸部癌症患者在接受放疗前，行超声心动图检查，明确是否存在心脏器质性疾病[7]。有心血管疾病危险因素的患者应积极进行干预，防止不良事件的产生。放疗致冠状动脉损伤多为迟发性，患者可在数年甚至数十年后发病，故共识建议放疗后患者应根据心血管危险因素进行分组，定期接受超声心动图检查。高危人群应在放疗后5年内，每年至少接受1次检查，当超声心动图检查结果不确定时，可进一步行心脏磁共振或核医学检查，以明确病变性质。2016年欧洲心脏病学会指南明确指出，如左室射血分数(LVEF)降低>10%，即使无胸闷胸痛等临床症状，也应接受血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂治疗[8]。因此，笔者建议在进行放疗前，对患者的心血管危险因素进行评估，对高危、中危患者可提前予以抗血小板、调脂等相关二级预防。放射剂量>35 Gy是心脏放射性损伤的独立危险因素[9]，故在不影响治疗的情况下，应尽量减少患者的辐射量、暴露时间和暴露视野，同时在放疗期间尽量避免使用蒽环类等具有心脏毒性的药物。研究表明，放射治疗与蒽环类药物联合治疗可使患者的左室收缩功能下降，促使血管出现管腔狭窄等病理改变，从而导致缺血事件发生率的增加。目前，调强放疗(IMRT)和质子放疗(PT)已应用于临床，其能更好地保护正常心肌组织，减少心室和瓣膜的辐射剂量，显著减少心脏并发症。

心脏并发症的治疗与急性冠脉综合征的治疗相似，可采用抗血小板、扩冠、调脂、控制心室率、抑制心室重构等治疗，具备手术指证的患者，应积极予以血运重建。应注意该类患者以女性居多，发病机制以血管内皮细胞结构和功能紊乱为主，故多合并微血管病变，可根据实际情况加用尼可地尔等钾离子通道开放剂治疗。笔者所在中心给予此类患者钙拮抗剂治疗，以预防冠状动脉痉挛的发生。总之，对于放疗引起的冠状动脉相关病变，应早期诊断，对具备危险因素的患者早期采用二级预防等相关措施，减少心血管不良事件的发生。