腹腔镜胃癌根治术的护理现状

侯海玲

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001）

日本外科医师Kitano于1994年首次将腹腔镜应用于早期胃癌根治术［1］。腹腔镜胃癌根治术相比于传统开放手术具有创伤小、恢复快等明显的优势［2］，目前得到越来越多学者的认可。近年来，我国腹腔镜胃癌根治术发展迅速，作为新技术对围手术期护理工作提出了更高、更多的要求［3］，也带动了相关的护理研究，本文就近年来腹腔镜胃癌根治术围术期护理研究综述如下。

1 术前护理

1.1 心理护理 被诊断为胃癌初期，患者容易产生恐惧、信心丧失及希望水平降低等不良心理反应［4］，良好的术前心理护理，能够减少患者恐惧、失眠、担心等不良情绪产生，稳定患者围手术期的血压及心率，有利于患者积极配合治疗，加快术后康复，缩短住院时间［5］。使患者了解腹腔镜胃癌根治术优势，介绍成功病例，可以帮助患者树立积极心态、安全感、信任感及治疗信心，从而提高患者对治疗、护理的依从性［6］。王英等［7］报道，实施心理干预可降低患者的焦虑状况及应激反应程度，改善患者的疲乏感、恶心呕吐、呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退等症状。而在患者被诊断为胃癌后，家属也会出现不良的心理反应，此时，将患者家属纳入心理护理的范畴，将有利于家属的身心健康，患者也会得到家属更多的支持和鼓励［8］。

1.2 饮食指导与营养支持 胃癌根治术患者营养不良发生风险高于其他外科手术患者［9］。食欲下降、能量摄入不足是胃癌患者营养不良的主要原因。指导患者饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣食物为主。中重度营养不良的患者应给予肠外营养及新鲜血浆、白蛋白等，以改善营养，提高机体抵抗力和手术耐受力［10］。合并幽门梗阻者，则需纠正体内水电解质紊乱［11］。

1.3 胃肠道准备 包括胃的准备和肠道的准备。术前30～60 min留置胃管并接负压器，抽空胃腔内气体、液体，保持胃腔空虚，有利于术中手术视野暴露及手术操作。加速康复外科理念认为，肠道准备不是胃肠道手术的必要前提，可以不做［12］，然而，有相关研究报道，术前适度肠道准备有利于患者术后快速康复［13］。肠道准备可借鉴结直肠手术的准备方法，旨在减少手术中污染的概率，减少腹腔感染等并发症的发生［14］；另一方面，肠腔空虚也有利于术中显露及术后肠道功能恢复，而肠道准备也为术中可能需要行联合横结肠切除做好准备。传统清洁灌肠法会影响患者营养摄入及蛋白合成，患者不适感明显。曾燕华等［15］采用术前晚予50%硫酸镁溶液120 ml经口清洁肠道替代传统灌肠法，患者不适感减少，护理工作量减少。对于伴幽门梗阻者，术前3 d每晚需用温生理盐水洗胃以减轻胃黏膜水肿［16］。而采用肠内营养（EN）乳剂辅助肠道准备，将短期术前营养干预与肠道准备结合，可以缓解营养消耗，减轻患者的不良反应，提高患者满意度［17］。目前常用的肠道准备方法中，口服复方聚乙二醇电解质散肠道准备法被较多的采用。

1.4 皮肤准备 备皮范围同开腹手术，术前1 d清洁皮肤［18］。手术区域皮肤彻底清洁后，局部毛发剪去即可，毛发剃除会引起患者不适，增加感染机会，没有必要［19－21］。脐部常作为腹腔镜胃癌根治术观察孔进路，因部位隐蔽，平时清洁不够，如果术前清洁不彻底，术中皮肤细菌可随切开、穿刺进入组织，引起感染。因此，脐部清洁工作不容忽视。松节油脐部除污垢法和肥皂液脐部除污垢法对手术野皮肤的无菌准备及切口愈合的影响并无差异，但后者易取得且无刺激性［22］。

1.5 呼吸道护理 腹腔镜胃癌根治术手术中二氧化碳气腹使膈肌上升，可影响患者呼吸运动，气管插管、留置胃管对咽部刺激，使呼吸道分泌物增多，术后容易并发肺部感染、肺不张等。术前心理护理、戒烟、呼吸锻炼、咳嗽训练、饮食控制（进食刺激性小、易消化食物）等方法能有效减少术后呼吸道并发症［23］。而术前应同时对患者家属就术后如何对患者进行有效的拍背、协助排痰的技巧进行培训，可以减少肺部并发症的发生［24］。

2 术后护理

2.1 生命体征监测 术后每15～30 min监测生命体征1次，每4 h测体温1次，24 h后根据病情决定观察时间，记录24 h液体出入量，为合理输液提供依据［25］。

2.2 体位 患者全麻清醒6 h后垫枕头并每隔2 h翻身1次，病情平稳后予半卧位，保持腹肌松弛，减轻伤口疼痛，利于引流和呼吸［26］。

2.3 管道的护理 包括胃管、尿管和腹腔引流管等的护理，术后需做到：①了解引流管数目、放置位置，明确标识，稳妥固定，向患者和家属解释重要性及必要性，避免患者不慎致管道压迫、折叠、脱出；②保持胃管及腹腔引流管通畅，胃管定时冲洗、抽吸；腹腔引流管每2 h用手挤压，防止堵塞造成引流不畅；③定时记录引流量和性状，如腹腔引流管有鲜红血液、胃肠液流出，为腹腔内出血和吻合口瘘的征象，应立即告知医生［27］。

2.4 饮食护理 术后留置胃管期间常规给予禁食、补液、胃肠外营养支持，胃肠功能恢复后再恢复饮食。而术后早期肠内营养支持治疗明显促进了胃肠功能恢复，缩短住院时间，降低医疗费用及术后并发症的发生率［28］。快速康复理念（早期活动、早期进食）应用于腹腔镜胃癌根治术术后护理，有利于代谢合成、减少术后肺部感染及下肢静脉血栓形成，患者术后肛门首次排气时间、术后首次进食时间均明显比传统常规护理要快［29］。吴振华［30］报道，集束化护理的应用能促进腹腔镜胃癌术后患者胃肠功能恢复、促进患者康复。对胃癌患者应用“患者参与式饮食干预”方法，可以帮助患者建立积极的自我饮食管理行为，降低患者饮食相关症状发生率，改善患者的营养状况［31］。

2.5 术后并发症的护理

2.5.1 出血 包括腹腔内出血、吻合口出血等。腹腔镜胃癌根治术术后因血管搏动或患者活动使血管夹脱落可致腹腔内出血，多于术后12～48 h内发生［32］。术中小血管多使用超声刀直接离断，如果术后血压高于血管超声刀凝闭承受范围，也可导致术后腹腔出血。胃肠吻合口缝合/钉合不严密可致吻合口出血，表现为胃管引出鲜红色血性液、解黑便等。术后早期应注意监测患者生命体征，如果胃管、腹腔引流管引流液里出现鲜红色血性液，且在2 h内＞100 ml或者24 h内＞500 ml，同时伴有血流动力学改变者，应考虑术后出血，需立即建立静脉通道并报告医生［33］。

2.5.2 肺部感染 气管插管和留置胃管是引起腹部手术后肺部感染的两大危险因素［34］。术后早期拔除胃管、鼓励患者做深呼吸运动、指导患者正确的咳嗽咳痰方法、雾化吸入可有效预防肺部感染发生［35］。术后早期口腔护理、早期下床活动、早期肠内营养减少腹胀也是预防肺部感染的有效措施［24］。

2.5.3 胃肠吻合口瘘、十二指肠残端瘘 多发生在术后4～7 d，迟发瘘可以发生在术后14 d左右。吻合口瘘常见原因为：吻合口张力较大、血运差、离断时残端过短、残端回缩、缝合钉脱落等。残端瘘常见原因为残端缺血、闭合不严密及输入肠袢梗阻造成肠腔压力过高等。患者常表现为突发右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热，腹腔管引出胆汁样液或者肠液。一经确诊，应立即予禁食水、胃肠减压、加强静脉营养支持、维持电解质平衡及抗感染等处理［32］。保持胃肠减压管有效减压，可以减轻吻合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘的发生［36］。

2.5.4 残胃蠕动无力 常见于术后早期，表现为进食后呕吐，与多种因素有关，可给予舒缓精神、禁食、胃肠减压等处理，同时使用胃动力药物促进胃蠕动功能恢复。在康复期间，进食应由流质向半流质逐步过渡，禁食奶类、豆类等易产气流质食物，防止胃胀气［33］。

2.5.5 切口感染 腹腔镜切口小，术后发生感染的机会小于开腹手术，切口感染最常见致病菌是革兰阴性杆菌。术中应注意保护切口，严格无菌操作，防止消化液污染，围手术期预防性使用抗生素，防止切口感染［32］。一旦切口发生感染，要及时清创、引流。

2.5.6 皮下气肿 穿刺层次不当、气腹压力过高、套管位置不当或套管周围漏气可致术中、术后皮下气肿［37］。术后早期让患者在床上做四肢伸缩运动和抬臀动作，促进血液循环，有利于皮下气体的吸收［35］。

2.5.7 高碳酸血症 腹腔镜CO2气腹可引起高碳酸血症，并对全身多个系统产生一定的影响［38］。手术结束时应尽量排净CO2气体，术后检测患者呼吸、血氧、血气分析等指标，及时发现高碳酸血症［32］。术后鼻塞法持续低流量吸氧（2～4 L/min）可预防高碳酸血症发生［39］。

2.5.8 下肢静脉血栓形成 术后长时间卧床可造成肌肉强度降低、下肢静脉血栓形成等危险［40］。术后应早期运动，可预防下肢静脉血栓形成，还有助于增强胃肠道运动功能，能有效减轻腹胀［41］。

3 小结

腹腔镜下胃癌根治术在临床上应用越来越广泛，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、肠道功能恢复快、住院时间短、生活质量好等优点。但是腹腔镜胃癌根治术又与传统开放手术明显不同，比如手术入路、需要二氧化碳气腹等，因此对护理工作提出了新的要求，包括术前的心理干预、饮食调节、皮肤准备、呼吸道护理，跟传统手术的护理都有一定区别。同时，越来越多的新理念也应用于腹腔镜胃癌根治术的围手术期护理，如快速康复理论、集束化护理等，在腹腔镜胃癌根治术技术日益成熟的现状下，这些围手术期护理的新思路、理论的出现及应用，需要护理人员不断学习相关的专业知识，不断探讨腹腔镜下胃癌根治术围术期护理的特点，通过护理干预，减轻患者痛苦，减少并发症发生，促进患者早日康复。