《本草纲目》体质医学思想解析

钱会南

(北京中医药大学中医学院，北京 100029)

《黄帝内经》贯穿因人制宜的治疗思想，关注先后天诸多因素对体质的影响，认为由于体质的不同，个体对于药物的耐受性与治疗的反应性亦有不同。《本草纲目》遵循《黄帝内经》之旨，认为因脏腑禀赋有偏颇，药食气味有不同，治疗反应有差异，临证用药应中病则止，以防过度用药而造成危害。

1 脏腑禀赋有偏颇，服药宜有益无害

《黄帝内经》凸显先天禀赋在体质形成中的作用，如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”说明体质差异与生俱来，如刚柔以品性、气血强弱，形体短长等不同差异，可总归于阴阳之不同，强调先天禀赋对体质形成有重要的决定作用，亦关注后天因素对体质的影响。李时珍承袭《黄帝内经》之旨，用药出奇制胜，方简药纯，屡起沉疴，探索医家用药要旨[1-2]，注意辨体质用药[3]。因人之禀赋有不同，故而体质有差异，《本草纲目》亦提出用药宜考虑药物之性味，又须关注药物使用者的体质状况，从而发挥药物的治疗作用，避免药物偏性对人体造成危害。

例如《本草纲目·草部·第十七卷》关于附子作用特点的记载：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复其散失之元阳，并能引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”并引朱震亨之言“气虚热甚者，宜少用附子，以行参。肥人多湿，亦宜少加乌、附行经”。李时珍提出气虚热甚治宜少用附子，而肥人多湿治宜稍加附子、乌头，说明因体质状况有异而用药不同。李时珍解析“乌附毒药，非危病不用，而补药中少加引导，其功甚捷”。但“有人才服钱匕，即发燥不堪”，对比提出“昔人补剂用为常药，岂古今运气不同？”说明同样使用乌头、附子类药，然其反应有异。举例蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，已至80余岁，仍是“康健倍常”。又引《医说》记载,赵知府耽酒色，每日煎干姜熟附汤，吞服硫黄金液丹百粒，乃能强健，否则倦弱不支，其亦长寿至90岁。而他人则服一粒即为害。李时珍明示其原理在于“皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害”，因患者禀赋有偏颇，药物使用宜因人而异，注重发挥其有益的作用，而力求减少和避免危害，故而告诫用药“不可以常理概论”。

又如《本草纲目·草部·第十二卷》关于仙茅的记载，李时珍解说仙茅性热，为补三焦命门之药，故而“惟阳弱精寒，禀赋素怯者宜之”，指出“若体壮相火炽盛者服之，反能动火”。李时珍并引《医说》记载，一人服仙茅中毒，舌胀出口，煮大黄、芒硝与服用，再以药掺之，应时其舌得以消缩。究其机制，“此皆火盛性淫之人过服之害”。此以“火盛性淫之人”使用仙茅的危害为例，从临床角度说明体质禀赋与药物性质的密切关系。

再如《本草纲目·石部·第九卷》关于石钟乳的记载，李时珍阐释石钟乳乃阳明经气分药，其气慓疾，可以令阳气充盛，而饮食倍进，形体壮盛。不懂得其作用机制之人，大肆服用，导致“精气暗损，石气独存，孤阳愈炽”，久而发为淋证、消渴等病患，概言“五谷五肉久嗜不已，犹有偏绝之弊，况石药乎”，提醒其机制在于使用的偏嗜过用，告诫恐嗜欲者未获其福，而先受其祸。李时珍指出“有禀赋异常之人”，若使用石钟乳之类药物，“不可执一而论”。《本草纲目》引《医说》记载，武帅雷世贤多侍妾，而且常服用煎炼过的石钟乳等，以济其所欲。其妾之父患寒泄而不嗜食，求丹十粒服之，随即感觉脐腹热如火，进而出现热狂，跳入井中，救出时已遍身发紫泡，数日而死；但是雷世贤曾服饵千计，而了无病恼，反应实在奇特。又如沈括《梦溪笔谈》记载，夏英公性豪侈，而“禀赋异于人”，其方入睡即身冷而僵硬如死，常服仙茅、石钟乳等，其寿命之长，“莫知纪极”。因其每日晨起用石钟乳粉加入粥中食用，有小吏偷窃而食之，遂发疽而死。从多方举例说明禀赋异常，对于石钟乳的反应性截然不同，明示体质因素是临证用药需关注的重要环节。

2 药食气味有不同，辨体施用药食有宜忌

《素问·五常政大论》云：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”指出根据个体体质对药物的耐受性不同，其用药应有不同。再如《灵枢·逆顺肥瘦》列举人有白黑、肥瘦之不同，故而有年质壮大、壮士、婴儿、肥人、瘦人之不同。《灵枢·根结》认为，“逆顺五体”是指人的“骨节之大小，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑濇，脉之长短，血之多少”不同。故而针刺治病，刺布衣与刺大人采用不同的针刺方法。《本草纲目》承袭经旨，阐释气虚体弱，寒热偏胜，以及年龄等因素的不同，用药有所不同。

例如《本草纲目·草部·第十三卷》关于升麻的记载，李时珍解说，升麻具有“引阳明清气上行”之功，故而“此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药”。其举例升麻葛根汤，为发散阳明风寒药，临床“用治阳气郁遏，及元气下陷诸病”，适用于阳气郁遏、元气下陷等病证，疗效甚佳。但是该方使用不可拘泥。李时珍进而引一病案，患者素饮酒，因寒月哭其母而受冷，遂病寒中，无姜、蒜不能进食。至夏季酷暑，又因多饮水，兼怫郁之病发，并右腰胀痛，牵引右胁，上至胸口，必欲卧躺。发作则频频如厕，大便里急后重，小便长而数，得酒、得热则稍止。但受寒食寒，或劳役，或入房，或愤怒，或饥饿，即发病，甚则每日发作数次。发作停止则状若无病。曾服温脾胜湿、滋补消导诸药，皆稍微止而随发。李时珍分析认为，此乃“饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致”。故用升麻葛根汤合四君子汤，加用柴胡、苍术等，用水煎服，服汤药后，仍饮酒一二杯以助药力，其药入腹，患者则感觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发。此后每发一服即止。然而若是减升麻、葛根，或者不饮酒，则效果变迟缓。这说明临床用药切合患者体质状况，对于药物作用的发挥和疗效的提高，具有重要临床意义。

又如《本草纲目·木部·第三十六卷》记载，“枳壳破气，胜湿化痰，泄肺走大肠”，多用损胸中至高之气，故而一般只可二三服而已。用于“禀受素壮而气刺痛者”，宜分辨其为何部经，且治以别经药导之。引李杲之言，枳壳“气血弱者不可服，以其损气”，亦云“若气禀弱者，即大非所宜”。在此列举禀赋素壮宜用枳壳，而禀赋气弱、气血虚弱不宜使用。这说明因体质强弱之差异，即使是同一种药物其使用也有宜忌之不同。

《本草纲目·草部·第十三卷》记载，李时珍提出苦参乃是取其“苦燥湿，寒除热”，又具有治风杀虫之功用，并明确指出“惟肾水弱而相火胜者，用之相宜。若火衰精冷，真元不足，及年高之人，不可用也”。提示药物使用宜兼顾体质，同一药物使用因体质差异而有不同宜忌，对于临床用药及配伍具有参考意义。

再如，《本草纲目·草部·第十六卷》认为麦门冬治肺热之功为多，“寒多人禁服”，李时珍引《儒医精要》记载，麦门冬以地黄为使，“惟火盛气壮之人服之相宜。”故而“若气弱胃寒者，必不可饵”。《本草纲目·草部·第十八卷》天门冬亦记载，援引寇宗奭之言，说明天门冬性冷而能补，“患人体虚而热者，宜加用之”。其治肺热之功效突出，因其味苦，“专泄而不专收”，故而提出“寒多人禁服之”。李时珍亦解说，“脾胃虚寒人，单饵既久，必病肠滑，反成痼疾”。究其机制，在于“此物性寒而润，能利大肠故也”。强调脾胃虚寒之人，久用天门冬，必致滑肠，反成痼疾。因天门冬性寒而润，能通利大肠。

此外，《本草纲目·草部·第十三卷》言及升麻的作用，李时珍直接引“《素问》云：阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”。解说人年五十以后，其气消者多，而长者少，降者多，而升者少，“若禀受弱而有前诸证者”，提出随年龄增长，气消而降多升少，故而若是先天禀赋弱而清阳虚陷，宜用“此药活法而治之”。《本草纲目·谷部·第二十二卷》关于麻仁的记载，小儿痢下赤白，“体弱大困”，使用麻仁三合，炒香研细末。《本草纲目·草部·第十三卷》关于黄连的记载，小儿下痢赤白多时，“体弱不堪”。以黄连用水浓煎，和蜜服用。以上说明因体质不同而服药剂量有不同。《本草纲目·谷部·第二十五卷》关于糕的记载，李时珍提出，粳米糕易于消导，而粢糕最难消化，易于损脾而成食积，“小儿尤宜禁之”。

3 治疗反应因体而异，用药治病应中病则止

体质不同则对药物和针刺的耐受性及治疗的反应性不同，如《灵枢·论痛》曰：“胃厚、色黑、大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”说明人体对药物的耐受性因体质强弱而不同，体肥骨壮胃厚者，对药物有较强的耐受性；体瘦胃薄之人，则耐受性较差。《黄帝内经》还指出，“人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛”，“坚肉薄皮者，不耐针石之痛”,认为人有筋骨强弱、肌肉坚脆、皮肤厚薄之不同，对针刺反应则有耐痛与不耐痛之别。因而临床针刺用药注重因其体质不同而有所区别。《黄帝内经》提出人体对药物的耐受性因体质强弱而不同的观点，强调体质的不同是临证治疗须考虑的因素。《本草纲目》明言药物不可过服，宜中病则止。汗吐下法亦明确使用之宜忌，进一步说明临证用药关注体质的必要性。

例如《本草纲目·草部·第十五卷》关于艾的运用，李时珍解说，艾叶生则微苦太辛，熟则微辛太苦，其生温熟热，属于纯阳之品，“服之则走三阴，而逐一切寒湿，转肃杀之气为融和。灸之则透诸经，而治百种病邪”，并指出“夫药以治病，中病则止”，临床防过度长久使用，而“助以辛热，药性久偏，致使火躁”。又如《本草纲目·草部·第十七卷》言及甘遂之使用，李时珍阐释，“甘遂能泄肾经湿气，为治痰之本”。然而“不可过服，但中病则止可也”，意在防其过用伤正。

再如《本草纲目序例·第二卷·张子和汗吐下三法》介绍吐法，认为吐法宜分体质，强者可一吐而安，而弱者作三次吐之，吐之次日，有顿快者，有转甚者，引之未尽，待数日再予吐之。吐后不禁物，惟忌饱食、酸咸硬物、干物、油肥之物。李时珍指出吐后心火既降，“大禁房室悲忧”，否则病患既不自责，必归罪于吐法之使用。其明确提出“不可吐者有八”，如性刚暴好怒喜淫之人、病势已危年老气弱之人、患病粗知医书而不辨邪正之人、病患无正性而反复不定之人、左右多嘈杂之言，皆不可吐。“吐则转生他病，反起谤端”，虽其恳切求之，亦不可强从。该篇的汗法指出，凡此皆发散之属，善择使用者，当热而热，当寒而寒；不善择者则反此，其病有变。李时珍重申“发汗中病则止，不必尽剂”，告诫“巴豆性热，非寒积不可轻用”，妄下则使人津液涸竭，留毒不去，则胸热口燥，转生他病。其明确提出“不可下者凡四”，如洞泄寒中，表里俱虚，厥而唇青手足冷，小儿病后慢惊，“误下必致杀人”。其余病大积大聚、大痞大秘、大燥大坚，非下不可，但须寒热积气用之，提示“中病则止，不必尽剂”。可见体质之强弱、情志之影响、年龄因素等体质相关差异，乃是汗吐下法需关注之内容，尤其是该篇在汗法、吐法、下法用药宜忌中反复出现“中病则止”之告诫，凸显其力戒过用伤正之理念。