李伟莉治疗盆腔炎性疾病后遗症临床经验

刘明敏，余欣慧

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院妇产科，安徽 合肥 230031)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)后遗症是PID未能得到及时、正确的诊断和治疗，盆腔充血，广泛粘连增生，形成瘢痕而引起的一系列后遗症，可分为近期和远期后遗症2种[1]。临床常见有盆腔炎性肿块、月经不调、性交痛等近期后遗症，远期后遗症包括不孕症、异位妊娠、反复发作的慢性盆腔痛等，严重影响妇女的身心及生殖健康，加重患者家庭和社会的经济负担。

李伟莉系江淮名医、安徽省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省重点学科中医妇科学带头人，从医30余载，学验颇丰。现将李伟莉治疗PID后遗症的经验加以整理，归纳总结如下。

1 病因病机

1.1 湿热为患，内外合病 李伟莉认为PID后遗症的病因病机虽复杂，但总以湿热为患，或内生湿热，或外感湿邪日久，郁而化热，内侵胞宫，余邪未清，正气未复，湿热滞留胞宫血脉，致气血运行受阻，不通则痛。加之素体本虚，或气虚，或阳虚，或久病耗损正气致虚，或房劳多产而致脾肾亏虚，机体防御功能减退，外邪乘虚而入与湿热搏结，瘀滞盆腔，致虚邪难清，正气久久不复，使病情反复难愈；气血相搏，伤及冲、任、带脉，带脉不约而为带下，冲任失养，不荣则痛，临床以反复发作的慢性盆腔痛为主要表现。故湿热内阻，复感外邪内侵，内外合病是PID后遗症的主要发病机制。

1.2 久病多虚、多瘀、多郁 PID后遗症常因急性盆腔炎未能得到及时、有效、彻底的治疗发展而来，病程迁延，反复发作，缠绵难愈，湿热郁滞下焦日久，沉疴难去，必将耗损机体正气，正气虚弱，无力助血运行，导致血流迟缓，沉积于经脉，日久形成瘀血，加重患者病情。另外，妇人先天忧思多虑，肝失疏泄，气机不畅，或湿热之邪稽留，使肝经受损而失于疏泄，致气机郁滞，再加上病情缠绵迁延，反复难愈，以致思想抑郁，气郁加重血瘀。此外，临床上治疗PID后遗症时，医者往往采用大量清热凉血祛瘀等苦寒中药进行治疗,如在疾病急性阶段,湿热壅盛，投以苦寒之药，或可取效迅捷,但若长期使用,则可损伤人体的正气。PID后遗症患者的症状通常表现为反复发作的小腹隐痛不适，或腰骶酸痛，经行后和劳累后加重,带下量多,头晕乏力，少气懒言,这些都表明此时机体正气已虚而邪未衰，表现为虚实夹杂证候。故PID日久，机体虚、瘀、郁共存，且相互影响。

2 诊疗特点

2.1 辨证论治，内外同治 PID后遗症临床症状较多，临床以“下腹疼痛”“带下量多”等为主症，多数医家认为PID后遗症临床常见证型包括气滞血瘀、气虚血瘀、湿热瘀阻、寒湿凝滞等[2]。李伟莉结合自己多年的临床辨治经验认为，湿热瘀结是其基本病机，以清热利湿、活血祛瘀为主，创立二黄牡丹汤(黄芩、大黄、牡丹皮、丹参、红藤、败酱草、炒白芍、延胡索、当归各10 g,蒲公英15 g,薏苡仁20 g，甘草6 g)，并将此贯穿于治疗PID后遗症的全过程，根据病情加减化裁,兼顾标本缓急，起到显著的临床效果。对于湿热明显，如带下量多色黄、苔黄腻、脉弦滑者，应加重清热利湿之品，常加重薏苡仁用量至30 g，加重蒲公英用量至20 g，或加虎杖、车前草各15 g，苍术、黄柏各10 g；腹痛明显者，佐以理气止痛之品，可选加川楝子、枳壳、乌药、木香各10 g；腰骶疼痛明显者，佐以补肾填精之品，可加用狗脊15 g，杜仲、续断、牛膝各10 g；腹部包块明显者，加用活血通络散结之品，常加三棱、莪术各10 g，王不留行15 g,水蛭6 g；若久病及肾，肾虚血瘀，则阳气不能温煦，虚寒明显，如平素怕冷、腰膝酸软、小腹冷痛、舌淡苔白脉沉者，少佐温通散寒及温肾祛寒之品，如巴戟天15 g，桂枝、鹿角霜各10 g,肉桂、附子各6 g；气虚明显，平素神疲乏力，劳累后诸症加重者，加用炙黄芪20 g、白术15 g以健脾益气。

李伟莉治疗PID后遗症时，除以药物内服治疗外，临证时根据患者病程长短及综合情况，还注重采用中药外治，如中药外敷，通过长期的实践，已形成固定的中药外敷包(千年健45 g,血竭20 g，艾叶250 g，追地风、花椒、独活各30 g，五加皮、透骨草各120 g，羌活、白芷、桑寄生、赤芍、当归、乳香、没药、续断各60 g。将其切碎混匀后装入布袋)，使用时，将药包微湿，加热熨敷小腹，每次30 min，每晚1次。此法具有抗菌消炎、活血止痛的作用[3]，主要通过高浓度药物直接渗透入皮肤、毛窍，直达病所，促进炎性病理产物的吸收和消散，疗效甚佳。再如中药保留灌肠，常使用的药物是野菊花通络颗粒(徐氏妇科经验方，由野菊花、败酱草、透骨草、皂角刺、炮穿山甲、水蛭组成，生产批号为皖药制字Z20080014，每袋14 g)，每袋药加温开水200 mL，灌肠给药，每晚1次，经期停用，通过直肠吸收作用于炎症局部，发挥清热解毒、活血化瘀、行气通络的作用，直接改善盆腔血液循环，加速盆腔微循环系统的修复，有利于增生性炎性病灶的软化吸收，临床效果较好。

2.2 中西医结合，分期论治 李伟莉治疗PID后遗症时除了以中医理论为基础外，亦结合现代医学理论及疾病发生机制，将中医的辨证论治与西医病因相结合，使用药更精准，组方更具有针对性，从而有效消除病因，提高治愈率。西医学认为，PID后遗症的病因复杂，近年来研究发现，其发病机制与致病菌的直接侵害有密切关系[4]。故李伟莉强调辨证的同时，还注重结合西医辅助检查以辨病，如遇到病程较长、反复治疗无效的患者，注重对患者宫颈管分泌物病原体进行培养，若有阳性指标，则结合药敏结果，选用敏感抗生素，同时配合使用一些具有清利湿热、活血化瘀作用的中药，以提高临床疗效。此外，如B型超声发现盆腔包块或妇科检查触及附件区增厚，则重用活血消癥之品，如三棱、莪术；血常规示白细胞计数偏高，则加用清热解毒之品，如连翘、菊花、贯众，使其更快见效。

女性以经血为本，正常的月经周期有利于调整患者内分泌紊乱，提高机体免疫力，显著降低本病的复发率。故李伟莉认为应当顺应人体自身的月经周期而因势利导、分期论治。而行经期则是治疗本病的重要时期，治疗重在活血调经、祛瘀生新，可酌加少量清热利湿之品，如茯苓、益母草、泽兰，并适当辅以理气行滞之药，增强活血化瘀的作用。非经期则治宜清热利湿、凉血逐瘀，或疏肝通络、行气解郁。如此湿浊得清，瘀滞得祛，气血和畅，则炎症可消，疼痛可减，包块可除。

2.3 清湿热为主，从瘀论治 PID后遗症的主要病因是湿热之邪，湿性重着而趋下，湿热相合，蕴郁胶结，难于速化，病情迁延缠绵。临床上李伟莉以清热利湿之法为主，化湿利湿兼以清热，或稍佐附子温通阳气、扶阳祛湿。由于PID后遗症病程长，故无论何种致病因素最终均可导致瘀滞，或寒凝血瘀，或气虚血瘀，或肝郁血瘀，或湿热瘀阻。由此可见，血瘀是PID后遗症的最终证候，活血化瘀是治疗PID后遗症的基本大法。现代药理研究认为,活血化瘀药具有改善血液微循环，加速新陈代谢，提高机体免疫力，促进增生纤维组织吸收的作用[5]，从而达到消除病灶和预防粘连的目的。因此，李伟莉治疗PID后遗症时，以清利湿热为主，同时配合活血法，贯穿PID后遗症治疗的始终。但李伟莉常强调活血要有度，切不可轻证投猛药，致攻伐太过，损伤元气，亦不可重证予和药，以致药力难效，不足除疾。临证时李伟莉先根据中医四诊合参来确定血瘀的程度，血瘀轻者以和血行血药如当归、鸡血藤、丹参、玄参为主治疗；血瘀重者则合理选用活血力量较强的活血散瘀药，如川芎、红花，赤芍、益母草；血瘀日久瘀结成癥块者，则适当选用破血消癥药，如水蛭、三棱、莪术、穿山甲。

2.4 兼顾脾胃，注重心理疏导 脾胃为后天之本、化生气血之源。肝肾之精血有赖于后天水谷精微不断充养与化生，脾胃强健，气血生化有源，下养冲任，冲任之精血充盛，则胞宫方可行经和孕胎。李伟莉治疗PID后遗症时强调顾护脾胃，其因有二：一则防止苦寒辛燥之剂败伤脾胃，泻中有补，泻而不伤中气，不致降低药物的活血化瘀作用；二则养其生化之源，提高机体抗病能力，为瘀血得行得化奠定基础，不仅起到相辅相成的作用，而且达到“正气存内，邪不可干”的目的。临证时常辨证选用砂仁、炒白术、党参、山药、鸡内金、建曲、陈皮等醒脾和胃、理气化滞之药，以顾护脾胃，防攻之过猛，伤及正气。

“妇人善怀而多郁”，加之病情迁延日久随之而来的各种并发症的发生，患者多有思想重负及情绪焦虑，长期情志不舒可影响气机，引起肝郁气滞，进一步加重血瘀。《灵枢·百病始生》云:“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”临证与患者交谈时，除了药物治疗，心理暗示亦很重要。作为医者，李伟莉耐心倾听患者诉说，不急不躁，给患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者以积极乐观的态度配合治疗，并需注意生活调摄，因PID后遗症经治疗好转后，若过度劳累或身体虚弱时，易于复发，多鼓励患者适当锻炼，增强体质，注意个人卫生，节制性行为，防止宿疾复发。

2.5 自拟验方，化裁古方 李伟莉治疗PID后遗症时，根据自己多年的临床经验，自拟经验方二黄牡丹汤，全方以清热利湿祛瘀为主要作用。此外，其擅长使用经典古方治疗PID后遗症，临证时通过辨证化裁，常获满意的疗效。临床使用频率较高的有当归芍药散，此方具有养血活血、健脾行水之效，出自张仲景《金匮要略》，治疗“妇人腹中诸疞痛”。动物实验研究表明，当归芍药散能通过抑制大鼠子宫的过度收缩，调节血管舒缩物质，改善子宫血液循环，对疼痛的治疗具有重要意义[6]。其次使用较多的是《医林改错》的逐瘀汤，临证时根据患者气郁、血瘀、寒凝之偏盛，辨证选用五逐瘀汤，屡收效验。临床研究表明：膈下逐瘀汤可显著改善PID后遗症患者血液流变性，提高其免疫功能[7]；少腹逐瘀汤具有活血化瘀、温经止痛之效，可改善PID后遗症患者盆腔瘀血、粘连，促进炎性积液吸收，调节机体免疫功能[8]。

李伟莉根据PID后遗症湿热瘀结的病机特点，采取清热利湿治其源、祛瘀生新治其本的治疗原则，自拟验方二黄牡丹汤。方中大黄、黄芩味苦性寒，善清热湿，治病之源。有研究报道，大黄、黄芩可抑制多种细菌的生长繁殖，且二者配伍后，可显著提高其有效成分的生物利用度[9-10]。丹参味苦，微寒，善活血止痛、祛瘀生新，作用平和，与当归、牡丹皮同用，以祛瘀消癥，活血而不伤正，以治病之本。蒲公英、薏苡仁合用，清热消痈，淡渗利湿，且利水不伤正。红藤、败酱草药对，功善清热解毒、祛瘀通经止痛。红藤“攻血，治血块”(《本草图经》)；败酱草“主破多年瘀血”(《药性论》)，“善排脓破血，古方妇人皆可用之”(《本草纲目》)。延胡索，辛散苦泄温通，能活血行气止痛，“能行血中气滞、气中血滞，故专治一身上下诸痛”(《本草纲目》)。配以炒白芍，养血柔肝止痛，增强延胡索止痛效果。甘草健脾益气、调和诸药。全方湿、热、瘀同治，标本兼顾，切合病机。在此方基础上还可以根据病情变化随证加减。

2.6 善用药对 药对是中医学的精髓之一,其将中医理论、病因病机、中药药理有机结合，由博返约，用药简捷，配对时或相辅相成，或相制为用，组合形式相对固定。李伟莉临床善用药对，或二味成对，或三、四味成组，巧妙组合，取效满意。

2.6.1 红藤配败酱草 红藤性平味苦,功擅活血通经、散瘀止痛，并有理气行血之效,常用于瘀滞痛经、闭经及热毒疮痈；败酱草辛散行滞,味苦降泄，能清热解毒、祛瘀止痛。两药相伍,相须为用,并入下焦,清热消痈、活血祛瘀之力倍增，是治疗盆腔炎湿热瘀滞证的常用药对。

2.6.2 当归配白芍 当归性温，能补血活血，化瘀止痛，为血中气药，多用于血虚夹瘀有寒者；白芍性微寒，养血敛阴，柔肝止痛，为血中阴药。两药配伍，动静结合，寒热相宜，补血而不滞血，切合PID后遗症多虚多瘀的病机。

3 典型案例

孙某,女,29岁，2018年4月12日初诊。主诉：反复下腹痛3年余。病史：患者3年前曾行2次人工流产清宫术，第2次人工流产术后出现阴道出血近1个月方净，此后反复小腹疼痛，腰酸乏力，劳累或同房后症状加重，多次就诊于西医医院，予口服抗生素后疼痛缓解不明显。近3年来月经尚规则，周期30～35 d，4～5 d始净，末次月经为2018年3月14日，5 d净，量中，色深，少许血块，痛经(+)，来诊时正值经前，患者下腹痛近日加重，带下量多色黄，舌质暗红，脉弦滑。妇检：阴道少许黄稠分泌物，宫体压痛(±)，左侧附件区可触及条索状增厚，压痛(+)，右侧(-)。B型超声提示子宫附件未见异常，盆腔积液，最大积液深度为22 mm。此乃湿热蕴结下焦日久，致气血瘀滞。诊为PID后遗症，辨为湿热瘀滞证，治以清热利湿、理气化瘀，方用二黄牡丹汤，加红花、枳壳各10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。配合中药外敷包外敷，每晚30 min。2018年4月23日二诊，末次月经为4月16日，4 d净，色暗，痛经较治疗前好转，经后腹痛减轻，带下减少。上方去大黄、红花，加白术10 g，再服14剂。考虑患者经济情况，停用中药外敷。2018年6月10日复诊时，诸症消失，妇科检查无明显阳性体征。之后患者随诊1个月，间断服药调理，腹痛较少复发。

4 小结

PID后遗症属妇科常见病和多发病,是主要发生在女性内生殖器及其周围结缔组织的炎症。根据其发病特点，本病属于中医学“带下”“妇人腹痛”“不孕症”等范畴,病位在子宫、冲任。其病机多为湿热瘀结、气滞血瘀。李伟莉在治疗本病的过程中充分体现分期论治的重要性，用药顺应胞宫藏泻的规律。经前加重活血化瘀力度,经后注重扶助胃气，将辨证与辨病相结合,标本兼顾,内服外治并用,缩短治病周期,降低疾病的复发率,收到较好的远期疗效。