盐酸舍曲林联合叙事心理治疗对抑郁症的效果及对患者生活满意度的影响

王雀良，谢志兵，梁美玲，蔡华玲，高 瞻

（珠海市慢性病防治中心，广东 珠海519000*通信作者：高 瞻，E-mail：zhangao636@163.com）

抑郁症是以情绪低落、兴趣缺乏及丧失为主要症状的疾病。世界卫生组织统计全球超过3亿人罹患抑郁症［1］。抑郁症的发生与心理社会因素密切相关［2］。心理治疗有助于促进抑郁症患者改变负性认知、增强应对不良事件的能力。叙事心理治疗创立于20世纪80年代，是家庭治疗中新兴的后现代取向疗法［3］，运用“叙事隐喻”“问题外化”“社会建构”“由薄到厚”等治疗理念，使当事人重新审视并建构自己的人生故事。Lopes等［4-6］研究显示，叙事心理治疗对抑郁症患者抑郁情绪的改善效果与认知行为治疗的效果相当。梁首勤等［7-10］运用叙事疗法对存在躯体疾病的患者进行干预，其抑郁情绪也得以改善。也有研究表明，叙事暴露疗法有助于改善创伤后应激障碍患者抑郁情绪，改善双相情感障碍患者的残留症状、提高患者生活质量和总体幸福感［11-14］。周志英［15］则发现，叙事心理治疗联合药物治疗对改善抑郁症患者的残留症状和社会功能的效果更佳。但这些研究仅持续4～8周，观察时间相对较短。本研究采用盐酸舍曲林联合叙事心理治疗对抑郁症患者进行为期16周的干预，探讨其疗效及对患者生活满意度的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年7月-2018年6月在珠海市慢性病防治中心住院及门诊治疗的抑郁症患者为研究对象。入组标准：①符合《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁发作、复发性抑郁障碍的诊断标准；②汉密顿抑郁量表24项版（Hamilton Depression Scale 24-item，HAMD-24）评分＞20分；③性别不限，年龄18～65岁；④初中及以上受教育程度；⑤患者能坚持服药。排除标准：①合并有其他精神疾病及有严重器质性疾病者；②不能配合心理治疗者；③本次抑郁发作已使用其他抗抑郁药物及心理治疗者。符合入组标准且不符合排除标准共64例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各32例。本研究通过珠海市慢性病防治中心伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗

两组患者均接受抗抑郁药物盐酸舍曲林（左洛复，辉瑞制药有限公司，AH2280，50 mg/片）治疗。起始剂量50 mg/d，视患者对药物耐受情况及抑郁情绪改善程度于次日或间隔1～2日增加剂量，一周内加量至治疗剂量100～200 mg/d。治疗期间不联用抗精神病药、心境稳定剂及电休克治疗。若患者存在明显焦虑或失眠，可短期少量使用苯二氮䓬类药物，症状改善后4周内停用。规律服药至16周研究结束。

1.2.2 叙事心理治疗

在药物治疗基础上，研究组接受为期16周的叙事心理治疗，前4周每周一次，后12周隔周一次，共治疗10次，每次约50 min。了解患者情况并建立良好的医患关系后，治疗师运用“去中心有影响力”原则和叙事问话技巧，让患者相信自己才是最了解自己的人、自己才是解决自己问题的专家，而治疗师只是协助患者寻找解决问题的能力，具体包括以下方法。①问题外化：鼓励患者将问题具体化、拟人化，并由患者为问题命名，如患者将抑郁症命名为“一团乌云”，向患者提问“抑郁症这团乌云是怎样影响你的生活的？”。②解构问话：请患者仔细回忆自己的问题故事、感受、想法等最初是如何形成的，形成的过程又是如何受到现代权利、主流论述等的影响，以便从不同的观点和角度去考虑其他的可能性，如向患者提问“这个想法是怎么来的？”“它通常和谁一起出现？”等。③似无还有及重写故事：也称“创新时刻”，在患者的主线问题叙事中，发现不被问题故事所影响的例外闪光点和独特结果，并由此发展、不断丰厚患者偏好的支线故事。让患者看到自己的信念、价值、盼望、能力等，并借助这些去改变问题的影响，如向患者提问“抑郁什么时候对你影响小一些？”“是什么支撑着你，即使很痛苦仍坚持上班？”等［16-17］。在前3次治疗中，治疗师与患者相互熟悉、建立咨访关系，治疗手段以外化为主；后7次治疗以解构及重写故事为主，各治疗方法视患者具体情况而使用。

1.3 评定工具及方法

采用自制一般资料调查表收集患者的性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、病程、用药情况等。

采用HAMD-24评定患者的抑郁症状。HAMD-24包括焦虑/躯体化、体重变化、认知障碍、昼夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感7个因子，其中14个条目采用0～4分的5级评分，10个条目采用0～2分的3级评分。总评分≥35分可能为严重抑郁，≥20分可能存在轻度或中度抑郁，＜8分则没有抑郁症状［18］。

采用生活满意度指数A量表（Life Satisfaction Index A，LSIA）评定患者生活满意度。LSIA为自评量表，由20项同意-不同意式条目组成，其中12个条目反映正性情感，采用正向计分，即回答“同意”计1分，回答“不同意”计0分；8个条目反映负性情感，采用反向计分，即回答“同意”计0分，回答“不同意”计1。总评分范围0～20分，评分越高，提示生活满意度越高［19］。

于治疗前和治疗第2、4、8、12、16周进行量表评定。由一名专业的心理测量员和一名主治及以上职称的精神科医师在安静、无干扰的心理测评室进行HAMD-24评定，由患者自行填写LSIA。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验；两组评分比较采用重复测量方差分析，方差分析前先做Mauchly球形检验，需校正时采用Greenhouse-Geisser法。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

研究结束时，研究组因工作调动而失访1人（3.2%），完成研究共31人（96.9%）。研究组年龄（31.45±11.16）岁；男性11人（35.5%），女性20人（64.5%）；受教育程度：初中、中专或高中11人（35.5%），大专及本科15人（48.4%），硕士5人（16.1%）；婚姻状况：未婚7人（22.6%），已婚21人（67.7%），离异3人（9.7%）；病程（3.23±1.28）年；舍曲林剂量（176.31±21.28）mg/d。

对照组1人因躯体疾病失访，1人因药物副作用换药，1人失访原因不明，总失访3人（9.4%），完成研究共29人（90.6%）。对照组年龄（33.41±14.53）岁；男性10人（34.5%），女性19人（65.5%）；受教育程度：初中、中专或高中7人（24.1%），大专及本科17人（58.6%），硕士5人（17.2%）；婚姻状况：未婚7人（24.1%），已婚19人（65.5%），离异3人（10.3%）；病程（3.53±1.78）年，舍曲林剂量（172.52±26.21）mg/d。

2.2 两组HAMD-24评分比较

治疗前，两组HAMD-24总评分差异无统计学意义（t=0.193，P＞0.05）；治疗各时点评分比较采用重复测量方差分析，经球形检验，不符合球形性对称假设（Mauchlyχ2=192.119，P＜0.01），协方差矩阵复合不对称，故需经Greenhouse-Geisser校正。结果显示：同组内不同治疗时点HAMD-24总评分差异有统计学意义（F=439.462，P＜0.01）；两 组HAMD-24总评分差异也具有统计学意义（F=7.035，P＜0.05）；不同治疗时间和治疗方法之间存在交互作用（F=4.791，P＜0.05）。见表1。

表1 两组HAMD-24评分比较（±s，分）

表1 两组HAMD-24评分比较（±s，分）

注：HAMD-24，汉密尔顿抑郁量表24项版

组 别研究组（n=31）对照组（n=29）HAMD-24评分治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周 治疗12周 治疗16周29.66±7.4024.75±5.3716.66±4.289.16±3.037.25±1.876.22±1.83 29.31±6.8626.16±6.2320.13±5.8513.34±6.0011.00±5.7010.53±4.82

2.3 两组LSIA评分比较

治疗前，两组LSIA评分比较差异无统计学意义（t=-0.060，P＞0.05）；治疗后各时点LSIA评分比较采用重复测量方差分析，经球形检验，不符合球形性对称假设（Mauchlyχ2=99.020，P＜0.01），协方差矩阵复合不对称，故需经Greenhouse-Geisser校正。结果显示：同组内不同治疗时点LSIA总评分差异具有统计学意义（F=260.555，P＜0.01）；两组LSIA评分比较差异也具有统计学意义（F=26.750，P＜0.01）；不同治疗时间和治疗方法之间存在交互作用（F=14.841，P＜0.01）。见表2。

表2 两组LSIA评分比较（±s，分）

表2 两组LSIA评分比较（±s，分）

注：LSIA，生活满意度量表A

组 别研究组（n=31）对照组（n=29）LSIA评分治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周 治疗12周 治疗16周4.38±2.016.91±2.198.84±1.6710.56±1.5012.13±1.6813.88±1.91 4.41±2.126.25±2.317.47±1.808.41±1.399.59±1.6010.19±1.73

2.4 两组不良反应比较

治疗结束时，研究组恶心便秘各3例，口干2例，头晕、厌食、多汗、性功能障碍各1例；对照组恶心5例，便秘3例，头晕2例，口干、嗜睡、性功能障碍各1例。研究组和对照组不良反应发生率差异无统计学意义（38.7%vs.44.8%，χ2=0.231，P＞0.05）。

3 讨 论

本研究采用叙事心理治疗联合盐酸舍曲林治疗抑郁症患者，并与单纯使用药物治疗相比，结果表明联合治疗对抑郁症的效果更好、起效更快速，患者生活满意度更高，两种疗法的不良反应相当。

本研究中，对照组患者仅服用盐酸舍曲林治疗，也取得一定疗效，与既往盐酸舍曲林治疗抑郁症研究结果基本一致。季建林［20］从临床应用角度权衡新一代抗抑郁药的疗效、耐受性、价格等因素，提出盐酸舍曲林是成人中重度抑郁症患者急性期治疗的最佳选择。然而，仅依靠单纯的药物治疗，患者未能全面了解疾病，无法识别自身人格缺陷和负性认知，很难从心理上达到完全康复。故本研究采用盐酸舍曲林联合叙事心理治疗对抑郁症患者进行干预，结果表明联合治疗的效果较单用药物更佳、症状改善更快。与Lopes等［4-15］研究结果基本一致。此外，研究组患者生活满意度改善更好，可能与叙事心理治疗以其独特的视角看待抑郁症有关。

叙事心理治疗以“叙事”为隐喻，以外化技术厘清抑郁症与人之间的关系，使患者更清晰地看到抑郁症并不能概括整个人，进而解构及重构患者的生活故事，改变问题故事的意义。叙事心理治疗更贴近患者生活，患者有更多自主性，治疗依从性更高。随着叙事心理治疗的推进，患者的信念、盼望等得以强化，再以其指引患者认知和行为的改变，从而起到治疗抑郁症和改善生活满意度的作用。

综上所述，盐酸舍曲林联合叙事心理治疗可能有助于改善抑郁症患者的抑郁症状和生活满意度，改善患者预后。本研究局限性在于：入组患者人数较少；对抑郁症康复期患者而言，研究持续时间可能仍较短。以上都可能在一定程度上导致研究结果偏移。希望日后可纳入更多患者，并持续追踪患者后续病情及社会功能变化情况。