逆向追踪法教学模式在临床见习教学中的应用

王福科 杨桂然 李彦林 张红 何川 宋恩 张振光

医学学习最大的特点就是需要记忆的知识繁复，以往的教学方式是以理论讲述为主流，在这种传统的以讲座为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学模式下，医学生对枯燥繁冗的医学知识缺乏深入理解和思考，到临床实习或者工作中需要使用的时候，庞大复杂的医学知识体系便难以完整记忆起来，让大多数医学生非常苦恼[1-2]。逆向追踪法（inverse-tracing method）教学模式脱胎于1969 年美国医学教育改革先驱Barrows 教授首创以问题为主导的教学模式，被直译为“以问题为基础的学习”（problem-based learning，PBL）[3]，旨在通过对问题逆向追踪的方法，从果到因的逆向分析[4-5]促进和提高对知识的理解和记忆，实际应用是围绕具体病例所包含的知识点进行逆向推导。本研究将上述方法运用于2014年8月—2015年8月临床见习带教，并做出统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究从2014年8月开始，至2015年8月结束，研究对象为我校2015级本科临床专业见习同学84名，随机分为两组，一组为实验组42名，其中男生20名，女生22名，年龄分布在21～24岁；二组为对照组42名，其中男生19名，女生23名，年龄分布在21～25岁。

1.2 研究方法

按照教学大纲顺序，选取我科的骨性关节炎、膝关节损伤两个问题为讲授内容，带领各组见习同学分别从询问病史、体格检查、临床资料分析方面进行学习。

实验组采用逆向追踪法教学方式：由临床带教老师寻找实际病例设计成教学案例，带领实验组学生从临床表现分析病因，将实验组的学生分成若干学习小组，鼓励学生提问、分析、猜想，激发学生的自学兴趣，使学生通过自行查找资料、小组讨论、自我反思来解决所提出的问题。期间，带教老师负责引导学生思考推导方向的正确性，保证学生形成的逻辑链清晰、完整（每月一次，每次两个学时，共24个学时）。

对照组采用传统以课堂讲座为主（LBL）的教学方式，统一在示教室及病房由带教老师按照教学幻灯内容进行两个疾病相关内容的讲解（每月一次，每次两个学时，共24个学时）。

实验组与对照组除教学方法外，授课内容、学时、频率均一致。带教老师教学经历、授课水平、职称、学历等基线指标基本保持一致。

1.3 评价方法

以主观的问卷调查形式和客观的考核成绩形式作为研究结果。完成之后统一收回，使用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析。

1.3.1 问卷调查 全部课程结束后对学生进行问卷调查，主要内容包括学生是否提高了学习兴趣，是否促进自主学习；是否提高了理解和掌握知识的能力；是否提高了分析、解决问题能力；是否有利于理论联系实际，基础联系临床；教学方法是否有助于记忆；对今后工作有帮助等方面是否得到促进八项指标，每项10分，总分80分。

1.3.2 理论考核成绩 课程结束后，教师根据教学大纲统一出题，试题包含记忆、理解、应用、分析、综合五个不同层次认知水平的内容，理论成绩占60分，综合能力占40分，对两组学生进行统一考试，统一阅卷。考试内容为见习期间所讲知识，共五个简答题，每题20分，总分100分。

1.4 统计学方法

本实验对两组同学的问卷调查和考试结果均使用SPSS20.0统计学软件处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计结果分析：在经过为期1年的临床学习后，主观测试问卷调查结果显示实验组学生对教学内容的满意程度高于对照组（见表1），主观测试结果有差异具有统计学意义（P＜0.01）；客观测试见习考试结果显示实验组学生的考试分数高于对照组学生的考试分数（见表1），客观测试结果有差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 实验组与对照组对教学内容的主观评价结果和客观测试结果（分，±s）

表1 实验组与对照组对教学内容的主观评价结果和客观测试结果（分，±s）

分组 主观评价 客观测试实验组 62.714±8.071 71.750±17.958对照组 52.583±6.093 46.667±10.165 t值 5.756 5.908 P值 0.000 0.000

3 讨论

传统的LBL教学法是以顺向思维的模式教学，已无法适应现代医学教育的要求[6]。而逆向追踪法教学模式旨在促进学生的理解式记忆，把临床疑难问题变为一连串由逻辑思维逆向链接起来的简单小问题，这种逻辑思维形成过程即为追踪。例如：我们通过逆向追踪法来讲解骨刺（异位骨化）的发病原因。异位骨化（heterotopic ossification，HO）是指发生于肌肉或结缔组织中的非典型骨形成的现象，在关节周围形成成熟的板层骨[7]，是一种病理性的骨形成。第一步是由异位骨化追踪到钙沉积，其次，再由钙沉积追踪到成骨细胞增生、分泌胶原后会出现钙沉积，而成骨细胞是由多向分化潜能的间充质干细胞分化来的，间充质干细胞只有在受到炎性因子刺激下才能向成骨方向分化，由此联想到肌腱、韧带或者肌肉的慢性损伤能引起局部炎性因子增加。通过一步步推导，学生很容易就能形成一个完整而条理清楚的逻辑链：骨刺（异位骨化）→钙沉积→成骨细胞增生、分泌→间充质干细胞向成骨方向增殖、分化→炎性因子分泌增加→慢性损伤。这样只需通过简单的逆向逻辑推理，用死记硬背便可将骨刺（异位骨化）的发病原因铭记于心，以临床问题对基础理论知识的进行快而深地理解。

通过统计学统计结果显示（表1）实验组的学生在接受逆向追踪法教学后，主观上更容易接受和理解相关知识点，相比较传统的理论教学方式，学习变被动为主动，分析问题、解决问题的能力得到提高，理论知识记忆更加深刻，在面对实际临床问题时能快速准确地找到理论知识对应点。在主观测试中，实验组的同学对“是否有助于科研思维培养”和“对今后工作有帮助”这两项中，评分普遍高于对照组评分，说明学生在主观意识上明确意识到具有逻辑性、关联性的逆向追踪学习方法能够很好地培养学习兴趣和分析解决问题能力。在客观测试的考核成绩中，统计学结果显示（表1）在接受了逆向追踪法教学后，实验组的学生成绩明显高于对照组学生成绩，说明实验组学生对分析问题和解决问题的能力对于对照组学生更胜一筹、知识点记忆更加牢固、解题思路更加清晰。

在逆向追踪法教学模式中，学生自己提出问题并寻找解决方法，在此过程中，需要通过查阅文献、资料，小组讨论，探究问题方向等各种方式来解决问题，大幅度提高了学生自主学习的能力，锻炼了分析问题解决问题的能力，形成更加完整与准确的逻辑链[8-9]。故逆向追踪法教学模式是PBL教学模式中的精华，问题提出和制定解决方案直接提高了学生对知识的理解和学习效率，提升了临床思维能力，解决了传统教学法的单一枯燥的知识讲解模式和强行背记模式，为医学院校的教学提供了一种很有前景的教学方法。

见习教学是教学的重要组成部分，是理论与实践结合的重要表现[10]。除了逆向追踪法教学模式，还可利用网络教学平台，如微信公众平台，医学手机软件等，根据学生个性化需求进行网络授课，外加网络论坛、共享教学资源及网上测试等，充分地调动学生的积极性和能动性[11]。另外，还可利用如今新增的创新教学模式，例如翻转课堂——以“教”为中心的课堂翻转为以“学”为中心的课堂，突出师生协作探究和互动交流。病例教学法——带教教师给出临床及辅助检查资料，提出问题→学生思考→教师启发引导→学生回答→教师公布答案→讨论互动[12]。见习带教应多渠道革新，将逆向追踪法教学模式与新时代教学改革方式相结合，利用学生自身的兴趣和探究欲，大幅度提升学生自我学习、评价、反思的能力，为其以后的医学学习道路做良好铺垫。