严重骨盆骨折76例早期救治分析

黄光斌,胡 平，高劲谋，王 攀，李 涛

骨盆骨折发生率约占全身骨折的5%，病死率<20%[1]。但交通事故、高处坠落、重物压砸等高能量损伤导致的骨盆骨折往往伴有毗邻脏器或血管损伤，且骨折程度重，严重影响血流动力学稳定，治疗难度大大增加。这类严重骨盆骨折病死率高达30%～70%[2-3]，预后较差。究其原因可能骨盆骨折出血来源复杂，出血迅猛，缺乏及时有效的止血措施，严重失血导致消耗性凝血病，同时合并其他部位或脏器损伤，处理棘手。现将2008年1月—2017年1月重庆市急救医疗中心收治的76例血流动力状态不稳定，并经外科手段处理的严重骨盆骨折患者治疗体会报告如下，以期提高这类骨盆骨折的救治成功率。

临床资料

1一般资料

纳入标准：致伤原因为高能量损伤，骨盆骨折(经X线片或CT检查明确)同时合并有毗邻脏器损伤，血流动力学不稳定(收缩压<90mmHg)，经抗休克治疗后不能改善或短暂上升但不能维持，骨盆骨折采用了外科止血手段处理。排除标准：虽有骨盆骨折，但骨折程度不足以影响血流动力状态，不需针对骨盆骨折外科止血。

本组患者76例。其中男性63例，女性13例；年龄19～75岁，平均44.3岁。致伤原因：道路交通伤37例(卡车碾压2例)，高处坠落伤19例，重物压砸伤18例，钢缆绞伤1例，保险带牵拉伤1例。按Young-Bergess分型：前后挤压型(APC)24例，侧方压缩型(LC)32例，垂直剪力型(VS)17例，复合应力型(CM)3例。合并损伤见表1。伤情严重度按AIS 2005版评分，骨盆AIS分值3～5分，ISS分值28～41分，平均38分。患者入院时间伤后20min～2h，平均1.2h。

2治疗方法

入院后立即通过上肢建立两条以上输液通道，或者建立中心静脉通道，并立即给予晶体液1 500～2 000mL输入，控制输液速度和输液量，将收缩压维持在90mmHg、心率100次/min左右即可，但要注意患者既往如有高血压，合并颅脑损伤，较低的血压可能不能满足组织灌注而需要适当提高收缩压；所有患者尽早合血，结合实验室检查尽早输血。手术止血治疗：髂内动脉断血术，包括栓塞和结扎。髂内动脉栓塞注意材料及部位选择，采用钢圈+明胶颗粒行髂内动脉主干栓塞，髂内动脉结扎在髂内动脉起始处1cm左右丝线结扎，分离动脉时注意不要伤及伴行静脉和邻近的输尿管，结扎前手术台下助手协助触摸足背动脉搏动或用便携式多普勒判断动脉血流，避免误扎髂外动脉；如行髂内动脉断血术后盆腔血肿有继续增大趋势，或盆腔腹膜破裂失去限制出血作用，则加行盆腔填塞；除髂骨翼粉碎性骨折外患者接受骨盆外固定支架固定，如有骶髂关节垂直不稳定加行下肢牵引；其他邻近部位及脏器损伤按照损害控制原则，根据损伤脏器特点及损伤严重程度采用修补、填塞、切除等处理，后期如有条件和需要再行确定性手术。

表1 骨盆骨折合并损伤及例数

3术后处理

所有患者术后送入创伤重症监护病房，进行充分液体复苏，包括输血纠正休克，严密观察。重点判断以下几方面问题：是否有效止血，是否有大量失血导致的消耗性凝血病发生。对常见而棘手的消耗性凝血病一经发现，除输入血制品外，有条件应尽早使用重组活化Ⅶ因子治疗。

4观察指标和功能评价

早期重点动态观察心率、血压、血常规、凝血功能，注意判断是否有效止血及纠正休克、是否有大量失血导致的消耗性凝血病；观察是否有髂内动脉断血术所导致的缺血并发症，包括臀肌坏死、排便排尿困难、男性性功能障碍；此外，是否有骨盆骨折合并脏器血管损伤或医源性髂外动脉损伤导致的下肢缺血也需要注意观察。

5统计学分析

结 果

本组患者均接受输血，输血1 200～10 000mL，其他治疗方法见表2。本组成功救治61例，存活率80.2%。死亡15例(ISS平均值42.6分)，死亡原因：失血性休克5例，颅脑损伤7例，心脏损伤1例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭1例。术后并发症：2例尿道狭窄(Ⅱ期修复术后)，1例性功能障碍(合并尿道断裂，行髂内动脉分支造影栓塞，勃起功能下降，8个月后失访)，1例下肢截肢(股动脉血栓形成后发现处理延迟)。接受髂内动脉结扎和髂内动脉栓塞治疗临床结果比较见表3。

表2 治疗方法及例数

表3 髂内动脉断血术患者临床资料比较

#为χ2值

讨论

严重骨盆骨折由于大量失血、多伴有其他部位或脏器损伤，救治难度大，治疗过程中可能顾此失彼。关键在于早期维持血流动力学状态稳定，选择恰当的方法进行骨盆止血，防止消耗性凝血病，尽早发现合并损伤并按照损害控制原则进行处理，以提高救治成功率。

1早期诊断

严重骨盆骨折患者需常规导尿、直肠指检，根据尿管插入受阻和指套颜色初步判断是否有尿道、肛直肠损伤，此外通过尿液的量和颜色可以粗略判断休克程度、是否有膀胱肾脏损伤。在随后的造影栓塞治疗中还可以通过尿管注入造影剂明确是否膀胱破裂，女性患者注意是否有阴道流血。在急诊室进行的腹部创伤超声重点评估(FAST)对于不宜搬动的患者简单快捷且不增加额外时间[4]；明确骨折类型及对骨折严重程度做出判断在有条件情况下笔者更倾向于选择螺旋CT检查，可以通过定位像观察骨盆骨折，更重要的是可以快速完成对头、胸、腹、盆腔脏器评估。骨盆骨折时大血管损伤发生率虽然不高，但往往较隐匿且后果严重，尤其血管挫伤后血栓形成更易被忽视。反复超声评估简便快捷，CT血管造影(CTA)检查方便直观，除了解主干通畅与否外，重点评估侧支循环，这是制定处理方案的重要依据[5]。神经软组织损伤在患者清醒、血流动力稳定后通过进一步查体可以发现。

2早期抗休克

入院时限制性液体复苏，将收缩压维持在90mmHg、心率100次/min左右即可[6]。如果患者休克程度重，估计失血量较大，可能有消耗性凝血病存在时，要紧急合血，力争在进一步检查或处理的过程中有一个静脉通道输血。这对于失血量大的开放性骨盆骨折或对失血耐受差的老年患者尤其重要，老年患者心肺功能储备差、基础疾病多，一旦因失血性休克呼吸、心跳停止，复苏成功概率很小。

3骨盆骨折外科止血

骨盆骨折出血来源复杂，包括盆腔静脉丛、髂内外动静脉系、骨折断端。在严重的骨盆损伤时出血往往不是单一来源，除非大血管损伤，造影或手术中探查很难精确发现并处理出血，因此骨盆止血往往需要综合运用各种治疗措施。尽管如此，各种外科技术仍然是主要止血手段，这些技术的使用指征、效果评判也一直有争论。

髂内动脉断血技术是笔者单位最常采用的止血手段，包括髂内动脉栓塞和结扎。具体采用何种技术要根据患者生命体征状态、合并伤情况、医疗单位设备条件及技术水平灵活选择。一般髂内动脉造影栓塞作为微创外科手段，符合严重创伤救治损害控制原则，适合老年、既往有多种内科疾患、休克不严重经补液后血压较稳定、腹穿检查阴性或抽出少量不凝血、影像学检查提示实质脏器损伤较轻、除外空腔脏器破裂的患者。髂内动脉结扎适用于腹盆腔脏器损伤、血管损伤、盆底结构损伤、开放性骨盆骨折、濒死骨盆骨折患者需要剖腹探查者，直接行髂内动脉结扎止血[7]。本组患者行髂内动脉栓塞者ISS评分相对髂内动脉结扎患者低(P<0.05)，提示接受髂内动脉结扎患者伤情更重，但血压、血红蛋白检查两组差异无统计学意义，这可能与早期机体代偿、血液浓缩或输液稀释有关，而心率差异有统计学意义(P<0.05)，这提示密切关注心率变化能更快捷简单评估伤情及选择治疗方法。两组患者输血量和消耗性凝血病的发生差异也有统计学意义(P<0.05)，尽管如此，两组患者最终因为大失血而导致的死亡差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是因为本组病例失血主要原因是骨盆骨折，没有其他脏器大出血，而无论髂内动脉断血术的哪种方法，尽管运用对象有差异，但止血效果均是确切的。笔者体会双侧髂内动脉栓塞后抗休克5～10min患者低血压状态即可改善，而分支栓塞往往效果较差。而且主干栓塞后由于侧支循环存在，缺血并发症很少见。本组14例直接行主干栓塞成功止血，另有5例先行选择性髂内动脉分支栓塞后因血压继续下降，再行主干栓塞后好转。

本组病例不论髂内动脉主干栓塞还是结扎，均没有发现下肢血运障碍、臀肌缺血坏死、排尿排便功能障碍发生，1例性功能下降患者同时合并有尿道断裂，有文献报道男性尿道断裂部分发生性功能障碍，所以并不能确定该例性功能障碍是否与断血术后缺血有关系。国外有作者报道采用该技术并没有确切缺血并发症发生[8]。

盆腔填塞也是一种有效的止血手段，但盆腔填塞可能增加感染率，而且国内有作者报道取填塞物后可能再次出血[9]。笔者所在单位盆腔填塞不作为首选措施单独采用，一般在大量出血患者与其他措施联合使用。本组2例患者手术过程中即出现血压持续下降及早期消耗性凝血病表现，立即行双侧髂内动脉结扎后加行腹膜内盆腔填塞，止血成功。这类开腹患者如果行标准的腹膜外填塞可能费时且出血量增加。

严重骨盆骨折进行骨盆固定有利于减少盆腔容积，稳定骨折断端减少出血，还起到便于搬动护理、减少继发性毗邻脏器损伤的作用。采用支架外固定，简单有效，本组53例使用了外固定架固定。外固定架多应用于APC型骨盆骨折，前环不稳定使用前环外固定架，后环则采用C型钳。但基于外固定后有利于搬动及护理的原因，本组部分LC型、VS型骨折也使用了外固定支架稳定骨盆，对于VS型骨折同时进行牵引可以达到部分复位并维持垂直稳定。

由于骨盆出血来源复杂，外科手段只是尽可能减少其出血，当血压上升后出血会缓慢持续，最终靠完整后腹膜压力自限和正常的凝血功能达到止血目的，在此过程中需反复输血且用量较大，本组有患者输血高达上万毫升。

4合并其他损伤处理

严重骨盆骨折有较高的概率合并其他部位尤其是腹部毗邻脏器损伤，这也是骨盆骨折有较高病死率的重要原因之一。治疗的关键是要高度警惕这类损伤存在，尽早做出是否要剖腹探查的决定，不必精确到某脏器，而一旦剖腹则需要按照既定程序彻底全面探查处理，不可遗漏。对脏器手术按照损害控制原则，力求简单。本组患者虽然腹部脏器损伤发生概率高，但死亡最多的是严重颅脑损伤，这可能得益于腹部脏器伤外科医师有更多的处理机会和手段。

要重视骨盆骨折所导致邻近血管损伤的处理，一般分两种情况：一种是骨折端直接导致的血管损伤，如骶髂关节骨碎片刺破髂总静脉、耻骨支骨折戳断股动静脉；一种是骨折合并邻近血管伤，损伤并不由骨折直接导致。对前者高度警惕，发现特殊部位骨折，及时行血管造影，如血压下降明显要尽快打开后腹膜探查，处理后严密缝合关闭后腹膜。对后一种情况容易忽视，本组1例即是股动脉损伤后血栓形成，发现处理延迟导致截肢，教训深刻。

5骨盆骨折消耗性凝血病的处理

严重骨盆骨折失血量大，凝血功能障碍发生早，笔者体会骨盆骨折失血量>3 000mL时即可能发生，如果合并肝脏损伤尤为明显，在手术中即可能观察到创面广泛渗血，要尽早预防及时处理。手术力求简单快速，控制在3h以内。手术完成后即入ICU复苏，血制品按浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板1∶1∶1的比例输入效果最佳，但实际应用中血小板往往难以保证。新鲜全血对于创伤性失血性休克及消耗性凝血病的治疗似乎临床效果更好[10-11]。当患者常规止血手段使用后仍有较明显出血，实验室检查凝血功能异常，尽早使用活化重组Ⅶ因子十分有效且安全[12]。

总之，严重骨盆骨折型多发伤治疗难度大，病死率高，早期止血采用髂内动脉断血技术有效且安全，同时灵活应用多种外科手段；警惕消耗性凝血病，力争尽早发现尽早治疗；高度重视骨盆骨折时合并损伤的处理，避免遗漏血管损伤，降低病死率及致残率。