药物经济学：评价与应用

刘成裕 刘广宣

药物经济学（Pharmacoeconomics）起源于美国，最初是以解决公众医疗费用增长为目的发展起来的一门应用型科学。现在药物经济学已经逐渐成熟和完善，形成了一套基本理论和分析方法，并发展成为一门新兴的药学分科，在众多国家得到广泛应用。我国的药物经济学发展始于1993年，相应的研究于2002年兴起，自我国医疗行业“三改并举”（即医药卫生体制改革、医疗保险制度改革和药品生产流通体制改革）启动后，药物经济学进入政策应用阶段。目前，我国的医药卫生体制改革已进入深入实施阶段，新药纳入医疗保险目录的盈利需求、药品生产销售的竞争压力、“以患者为中心”服务理念的贯彻落实、按病种付费（DRGs）的开展，促使相应人员在政策制定、药品研发、药品生产、合理用药和临床治疗中更加侧重考虑方案的药物经济学效果，药物经济学的价值得以彰显，药物经济学研究也如火如荼的开展。本文主要从药物经济学的定义与作用出发，论述其评价要素、方法和应用，说明药物经济学研究在医药卫生领域的必要性和意义。

1 定义与作用

1.1 定义

药物经济学是经济学原理与方法在药品领域中的具体应用，是将药学和经济学相结合的跨学科研究，属于评估个人、公司和市场的行为与药物产品、服务和项目相关性的研究领域。药物经济学是卫生经济学的一个分支，它识别、衡量和比较药物产品和服务的成本和结果，描述了药物研发、生产、销售、储存、定价和民众进一步使用的经济关系。药物经济学是一组描述和分析技术，应用于从整个医疗卫生系统，帮助决策者和医疗服务提供者评估合理用药的可承受性和可获得性。在长期实践过程中发现，为了获得足够的偿还和支付服务费用，必须对医疗干预方案进行药物经济学评价。

1.2 作用

药物经济学方法能够评价医疗卫生领域各种药学服务的成本和收益，有助于确定这些选择的意义，并能在不断变化的医疗环境中合理分配资源。作为一种决策工具，该方法可以用来比较卫生干预措施的成本、结果或健康收益。药物经济学评价的特点是在成本及其相应结果方面对不同的干预措施进行比较分析。卫生保健需求的指数级增长，增加了对结果的需求，公共政策管理可以使用多种分析工具来衡量决策结果的合理性，故药物经济学评价具有极高的适用性[1]。

药物经济学综合权衡并比较与药物相关的干预方案的成本及其干预结果，力求以尽可能少的卫生资源损耗，获得尽可能好的结果，满足了患者、家属、社会群众的主观诉求，也符合社会对卫生工作者的客观要求，在我国医疗改革发展中不可或缺。

2 评价要素

药物经济学是经济学中的重要研究领域，是经济学评价在医药领域的拓展。公共领域的经济评价中，对项目的评价分析主要从两方面进行：一是成本，二是收益。从根本特点来看，成本与收益正是进行药物经济学研究的两个最基本、最重要的因素[2,3]。在药物经济学研究中，通常以货币作为成本计量单位，以效益、效果和效用作为收益计量单位[4]。

2.1 成本

考虑成本时，必须区分金融和经济的概念。经济成本与广泛的资源消费概念有关，不论这种资源是否在市场上交易。药物经济学中的成本就属于经济成本，根据医疗卫生领域的特点，是指疾病预防、诊断和治疗过程中所消耗的全部卫生资源的总和。在药物经济学中，成本可以分为直接成本、间接成本和无形成本（隐性成本），见表1。

表1 药物经济学中的成本

研究角度在药物经济学研究中至关重要，不同研究角度的成本界定是不相同的（表2）。研究角度的确定是评价一项干预方案是否具有价值、是否达到预期的前提。

表2 不同研究角度下的成本界定

2.2 收益

2.2.1 效益效益是指项目对经济所作的贡献，包括项目本身产生的直接效益和项目引起的间接效益。对药物经济学而言，效益通常是指某一治疗方案或医疗干预措施实施后产生的对患者或社会有利的结果[5]。效益通常以货币形式来进行量化，即以货币计量的健康结果，如多生存1年的价值为3倍的人均国内生产总值（GDP）等。

药物经济学研究中，特定的治疗方案实施后，患者身体情况得到的改善和恢复及医疗费用的节省就是直接效益；医疗改革举措为全社会节约的医疗开支也属于直接效益[6]。间接效益指特定的治疗方案实施产生直接效益后带来的隐性效益，如提前治愈后节省的误工费和生活支出等。

2.2.2 效果效果指给定的条件下由多因素对特定事物所产生的系统性或单一性结果。药物经济学中的效果主要是指患者接受治疗后产生的直接效果[7]。

效果通过采用医学指标来衡量。常用的指标包括中间指标和终点指标，其中血压、血脂、血糖等生化指标属于中间指标；避免心肌梗死、中风、糖尿病等疾病状态的发生，避免疾病导致的死亡等属于终点指标。通过系列效果指标可以评价治疗方案是否达到预期目的及效果强弱。

2.2.3 效用效用是对商品或服务相对满意程度的评价手段[8]。随着医学的进步，“健康”不再狭义的指没有疾病。人们对“健康”的认识已经扩展到心理学和社会学领域，不仅要求延长生存时间，更希望提高生存质量，因此评估健康和医疗结果的指标不断增加，质量调整生命年（QALYs）和伤残调整生命年（DALY）理论应运而生[9]。

在药物经济学研究中，常用QALYs作为效用指标来量化健康结果[10]。QALYs作为项目健康产出的评价指标，将健康状态下的生存时间与生存质量联系起来，克服了将健康产出简单的货币化带来的问题。QALYs有两个主要的优点：首先，它提供了衡量健康的单一指标，可以比较健康方面的总体变化，生存时间是否延长？生存质量是否提高？其次，它有助于比较不同疾病和治疗方法的治疗结果与健康效用，用QALYs比较具有不同类别健康产出项目的成本投入量，可以使干预效果的评价更为适用、合理。进行卫生技术评估（HTA）并在不同疾病领域进行预算分配时，后者尤其重要[11]。

3 评价方法

药物经济学评价的目的在于产生更经济和更有效的结果。评价方法是衡量成本和收益，分析结果是否符合期望的手段。目前，药物经济学研究的评价方法有最小成本分析（Cost Minimization Analysis,CMA）、成本-效益分析（Cost Effectiveness Analysis,CEA）、成本-效果分析（Cost Benefit Analysis, CBA）、成本-效用分析（Cost Utility Analysis, CUA）四种常用方法，以及预算影响分析（Budget Impact Analysis,BIA）等其他方法。

3.1 CMA

CMA是评价一种特定药物或治疗方法所耗成本最常用的方法。如果两种或两种以上治疗药物或方法的效果几乎相同，此时进行药物经济学评价多应用CMA，该方法只比较干预方案的成本，成本最小的方案即为最优方案。Gu Shuyan等[12]应用CMA比较二甲双胍和阿卡波糖治疗 2型糖尿病两种方案，发现相同治疗效果下，二甲双胍方案最优，每年可节省大约40%的治疗费用。Eric Quan Pang等[13]在关于神经节囊肿切除术的研究中发现，关节镜下节段切除的手术费用明显高于开放性切除术，不具有优先选择性。

CMA具有一定的应用局限性，只能用于比较在治疗效果上相当的干预方案。如果不能证明药物或方法具有同等治疗效果，CMA是不适合应用的。例如在临床治疗决策中，作为“黄金标准”的随机对照试验的数据结果是不能预知的，不确定所比较的治疗结果是否相同，因此不可能进行在随机对照试验的同时应用CMA。简言之，没有预期的药物经济学评价采用CMA方法。

虽然，CMA属于不完全分析方法，也具有极大的应用局限性，但CMA具有与其他药物经济评价方法一样严格的理论基础。

3.2 CBA

CBA是药物经济学评价中最基本的分析方法，其成本和产出都采用货币计量。CBA的评价指标为效益与成本之比（Benefit Cost Rate, B/C），分子为处理后的货币收益，分母为处理后的货币投资。由于时间会对成本和效益的货币价值产生较大影响，B/C的计算要考虑干预方案进行的时间条件，在经济学中称之为贴现。

不考虑贴现：当评价方案所历经的时间不足1年时，应用CBA方法不考虑贴现。此时，

公式中，bt为评价方案在第t年末的效益；Ct为方案在第t年的成本；n为治疗周期。

考虑贴现：当评价方案所历经的时间超过1年时，应用CBA方法须考虑贴现。此时，

公式中，i为贴现率，其他同上。

对于单一方案而言，如果B/C不小于1，说明所评价的方案具有经济学价值，可以采用；反之则不具有经济学价值。评价多个干预方案进行选择时，需要考虑方案之间的关系。

CBA的宗旨是采用货币来衡量增量成本和效益，从而直接计算实现健康结果的净货币成本，多用于政府机构的卫生决策。该方法可用于单一干预方案，一种疾病不同干预方案及不同疾病干预方案的药物经济学评价。如Hu Xiaohan等[14]从英国卫生系统出发进行研究，分析认为 PD-L1抑制剂Keytruda的定价过高，与常规化疗相比不具备应用效益。韩国一项基于真实世界数据的 CBA应用研究中，从韩国国民保健服务（NHS）视角分析得出司维拉姆（Sevelamer）用于肾病透析患者血管钙化，较乙酸钙具有更高的性价比，可替代基于钙的黏合剂产品[15]。

3.3 CEA

CEA是药物经济学研究中应用最广泛的评价方法之一，深受临床研究人员的喜爱。评价何种方案更满足期望时可选择应用。CEA与CBA不同的是，效果是非货币计量的，常采用中间指标或终点指标等临床结果来衡量。

CEA的评价指标为成本-效果比（Cost Benefit Rate, C/E）和增量成本效果比（ICER, ΔC/ΔE）。CEA比较更多是实现增量健康效果的增量成本，多采用 ICER作为单一的衡量标准应用于药物经济学评价，通过计算不同方案之间成本差异和有效产出差异的比率，提供了一个框架来比较两个或多个干预方案。ICER是衡量健康结果变化成本的指标，可以根据临床试验数据或通过决策模型分析计算。Leung HW等[16]应用Markov模型对吉西他滨单药、吉西他滨联合调强放疗、吉西他滨联合立体定向放疗三种局部晚期胰腺癌的治疗方案，根据 ICER结果，发现在3倍人均GDP（台湾）条件下，吉西他滨单药为最优方案。管欣等[17]基于决策树模型的CEA分析中，利用 ICER等结果，认为利培酮、奥氮平、喹硫平等 5种首发精神分裂症的一线治疗药品中，利培酮和齐拉西酮为优势方案。

3.4 CUA

CUA是从特定角度来对治疗方案的成本与健康效果进行比较，常用的评价指标为成本-效用比（Cost Utility Rate, CUR）和增量成本效用比（ICUR, ΔC/ΔU）。CUA主要用健康结果来表达金钱的价值，常采用QALYs作为健康效用指标。

可以将 CUA看作是 CEA方法的一种特殊情况，ICUR的分子是增量成本，分母使用增量QALYs来计量。CUA将增加的生存时间和提高的生存质量纳入为一个衡量标准，应用ICUR结果将药物治疗、手术治疗、放射治疗等不同方式的类似比率进行评估。因此，它提供了一个更广泛的背景来评价某种特定药物或治疗方案的价值。Cary C. Cotton等[18]对外用糖皮质激素和 6种食物消除饮食法（SFED）两种方案治疗嗜酸性食管炎的CUA分析中，证明SFED更有效、更经济。付洁等[19]根据ICUR结果，得出伊伐布雷定方案与标准方案相比，在治疗慢性心力衰竭（CHF）中有更大的健康益处，将伊伐布雷定加入 CHF的标准治疗方案中更具有经济性。王海兵等[20]在对舒肝解郁胶囊治疗原发性抑郁障碍的CUA应用中，指出舒肝解郁胶囊治疗原发性抑郁障碍的疗效确切，具有经济性，值得临床推广和指南推荐。

3.5 BIA

BIA是广义经济学评价的基本组成部分，可独立开展，亦可作为广义经济学评价的一部分随同CEA一起开展，旨在测算纳入新的一个医药产品对医疗保险支出的综合影响[21]。BIA的实施通常先要在国家或地方卫生计划中确定接受治疗的人群，以确定批准新干预措施的指标。与CBA等常用的药物经济学评价方法不同，BIA方法中的比较发生在新干预措施实施前的治疗组合之间。治疗人群规模、时间范围、治疗组合、干预成本、其他医疗成本和结果是BIA的主要框架。Aladul MI等[22]在一项BIA研究中，认为英夫利昔单抗（Infliximab）、依那西普（Etanercept）、阿达木单抗（Adalimumab）等生物仿制药品的推出将大大节省成本，可对英国NHS预算产生重大有利影响，生物仿制药品进入市场的数量和时间若恰当，则可能最大限度地节省成本。

BIA的应用取决于所在国家的卫生制度，多用于卫生技术评估，在医药卫生政策制定中颇有价值。但目前我国在这方面的相关研究还比较欠缺。

4 药物经济学的应用

药物经济学研究旨在推动有限医疗资源的合理性应用，认真对待药物经济学这一重要的评价工具，正确理解药物经济学的作用，才能更好地提高医疗服务质量。在医疗领域的各个方面，药物经济学都有着广泛的应用。

4.1 提升公共医疗资源的配置

医疗政策的制定需要综合大量的信息资源，而药物经济学评价结果能够为相关政策的制定提供强有力的信息和证据，对于完善相关制度具有指导性作用[23]。中国是一个人口大国，各地区经济发展不均衡，有限的公共医疗资源及其分布与发展也不均衡。药物经济学对多种干预方案的评价，不仅能够确定适合的方案，同时能够节约医疗资源，提高医疗资源的配置效率，推动其合理应用，也顺应了我国医药卫生体制改革的发展方向。同样，药物经济学评价对于世界各国都有着极高的适用性。

4.2 指导新药研发

创新药物的研发在于解决人们面临的医疗困境，提高患者的生存效果和健康程度。因此，药物的治疗效果必须有较大提升，适当减轻药物不良反应，使患者获得性价比较高的药品，以改善患者的健康状况。在此基础上还要考虑其经济价值，因为新药研发是一种由医疗发展推动产生的经济活动，目的在于获得经济收益。药品作为一种特殊的商品，其研发过程充斥着诸多不确定因素，漫长的研究时间和巨额的资金投入极有可能徒劳无获。合理应用药物经济学，才能够准确把握市场动态，在减少不符合医疗环境的新品研发时间的同时，还能有效避免新药研发中资源的过度浪费。

4.3 规范药品定价行为

药品价格直接影响其市场应用，过高的药品定价会对生产企业和医疗行业的参与者造成极大的负担。药品在具有较高临床应用价值的前提下，合理的药品定价是其面向市场的先决条件。对于企业而言，药品研发、生产、推广销售、市场应用等过程中的成本，都是定价所需要考虑的主要因素，这些都可以应用药物经济学理论进行分析，从而帮助企业做出合理定价。另一方面，医疗发展中的不均衡和不合理等行为，促使药品价格从定价开始就存在不合理增长，“药价虚高”已成为医疗行业亟须解决的重大问题。在我国医改过程中，关于药品价格的改革一直是工作的重点，也是难点。在政府定价或者企业自主定价过程中，药物经济学分析可以提供适当的标准和理论依据，从而指导药品价格的合理定位，保证药品的实际价值，对控制药品费用的过度增长也有很大帮助。

4.4 促进临床合理用药

临床用药是医护工作者与患者直接接触的过程，也是患者获得健康效益的直接途径，而临床用药的合理性极为重要。患者在接受用药时，药品价格和治疗效果是其重点考虑的两个因素，对于两种或多种可供选择的药物或方案时，既安全有效、又经济合理的选项即为最优治疗方案。药物经济学评价如CEA方法可以帮助医师衡量不同药物或治疗方案的效果比，从而找到适合患者的、性价比高的用药或治疗方案。这也顺应并促进了国家医疗保险支付制度改革，对于节约临床用药资源有重要作用。

药物经济学是药品临床综合评价的主要内容，药物经济学研究能促进药品临床综合评价体系建设，更好地发挥药品的临床价值，指导临床安全、合理用药。

4.5 完善基本药物相关制度

我国医改过程中，政府鼓励研究机构、医药企业、药学组织等开展了许多国家基本药物循证医学、药物经济学评价工作，在基本药物相关制度不断完善过程中，药物经济学发挥了巨大作用。

药物经济学在药品医疗保险准入和支付标准的确定等医疗保险决策中体现了很高的应用价值。药品的安全性、有效性、经济性是药品进入《基本医疗保险药品目录》的关键，而基于药物经济学的客观研究，可以将临床专家推荐药品进入目录过程中所忽略的经济性因素进行弥补，平衡三者之间的关系，使决策更加科学准确。这也正是欧洲国家、美国、澳洲和韩国要求药品进入目录时，必须执行药物经济学评价，而不具备良好评价结果的药品会从目录中删除的主要原因之一[24-26]。我国医疗保险支付能力有限，必须深入推进 DRGs制度。对于某一病种的众多治疗药物，何种药物可以进入医疗保险目录，怎样确定其支付范围，其评判标准可直接参照药物经济学评价结果；同时由于药品进入医疗保险目录后，其需求会出现较大提升，为保障患者和全社会福利，必须严格调控药品价格和医疗保险支付比例，药物经济学评价结果是解决这些过程中各种矛盾的共识。

新版《国家基本药物目录》（2018版）已开始实施，改革确定基本药物目录中更具有临床治疗价值和经济价值的药品才能进入医疗保险目录。药物经济学研究不但有利于深化改革、解决多方矛盾，还能完善相关制度。

4.6 保障药品招标采购进行

我国药品价格不合理现象十分突出，而药品采购制度不完善是导致该现象发生的重要原因。医改过程中，药品集中采购制度改革一直是重中之重。自国家医疗保障管理局统领药品招标以来，“药价谈判、带量采购、联盟招采、分类采购、进口替代”已成为药品招标的五大趋势。

我国药物经济学应用于药品招标采购可追溯到2014年浙江省药品集中采购实施方案，其应用的意义于2015年又被国务院文件再次明确。在招标采购中，对于同等治疗效果的药品，量价问题是关注的重点。一致性评价是评判药品应用效果，具备应用价值的标准，药物经济学的CEA方法在治疗等效评估过程中显现了可观的应用价值。“带量采购、量价挂钩”等产业政策是解决药品价格虚高、质量参差不齐的重要手段，但目前这些政策的应用显然遇到了许多瓶颈，如不同地区与不同医院的用药，不同企业营销理念固有的差别等都是这些政策实施的阻力。“质量、供应、价格”是招标采购的评级标准，只有根据大数据对药品使用情况进行经济性分析和成本测算，才能准确预测待采购药品的需求量和适合的招标价格。从药物经济学角度出发综合衡量，从根本上解决政府、医疗机构、企业和患者之间的利益问题，多维度推动药品招标采购的顺利进行，可为广大患者提供全面的健康保障。

5 结语

我国是一个发展中国家，医疗卫生事业发展不均衡，不同地区的医疗资源也存在较大差别。同时，我国的人口老龄化、医疗保险报销、药价虚高等问题也亟待解决。因此，带量采购、分级诊治、DRGs付费、药品零加成等医疗改革措施必须持之以恒地进行下去。药物经济学贯穿于药品的HTA全过程，不仅广泛应用于新药审批、药品定价、目录制定等药品宏观管理层面，同时也用于医院的药品遴选、临床应用和指南建设等药品使用层面，为临床用药提供更科学的依据。药物经济学从多维度出发，以经济学眼光对医疗资源的合理分配进行审视，在医疗卫生事业的各个阶段都有一定的适用性。无论政府、医院、企业还是学者个人，正确认识药物经济学并适用其评价方法，把握其应用价值，才能促进我国医疗事业健康发展。