品管圈在提高药品两票制查验合格率中的应用价值

罗 云 蔡 焕 李正旭

江苏省自2017年12月31日起，正式启动对已经网上采购的急抢救、妇儿专科非专利药品实行“两票制”采购政策。药品“两票制”是指：药品生产企至流通企业开具一次发票即第一票，流通企业至医疗机构开具一次发票即第二票。药品“两票制”的查验是指医疗机构查验第一票的票据及随行单、第二票的票据及随行单，并核对两次票据的关联性，若两次票据均齐全且有关联性则判定为合格的两票制票据。品管圈（Quality control circle, QCC）是指工作性质相关或相近人员共同组成一个圈，共同学习和运用品管方法，发现、讨论、解决工作中存在的问题，是推进医院质量持续改进的有效、常用工具之一[1]。淮安市妇幼保健院药事科开展了以提高药品“两票制”查验合格率为主题的QCC活动。QCC的活动时间为8个月，前6个月按照计划P（Plan）、实行D（Do）、确认C（Check）、处置A（Action）四个环节进行，后2个月为持续改进阶段，按照QCC的十大步骤来开展，现对本QCC活动报道如下。

1 QCC活动实施

QCC活动过程包括以下10个步骤：组建QCC、主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、原因分析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化。

1.1 组建QCC

QCC由辅导员1名（由药事科主任担任）、圈长1名（由采购组长担任）、圈员4名（均来自于药事科采供组）组成，采用头脑风暴法，征集圈名及圈徽。圈名为采药圈，圈徽以胶囊人&小推车为主体，以橄榄枝为衬托，上面半圆弧以汉字“采药圈”直接点出圈名。品管圈成立后，又明确了各圈员的职责分工。

1.2 主题选定

两票制的政策要求公立医疗机构严格执行“两票制”查验工作。公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。不仅要验证药品流通企业出具的发票，还应验证药品流通企业加盖印章的由药品生产企业提供的进货发票，两张发票的相关内容需互相印证。主题选定为利用QCC工具提高药品两票制查验合格率。本次活动以月为单位，统计每个月药品两票制查验情况，计算出每个月药品两票制合格率，分析影响两票制合格率的因素，提出并整改以提高药品两票制查验合格率。主题选定的方法为投票法。由各圈员提出工作中亟待解决的问题作为活动的备选主题，各圈员从上级政策、重要性、迫切性、圈能力四个维度对备选主题进行评价，根据其相关性分别赋予分值1～5分，总评分最高者为本次活动的主题。其中圈能力的评价方法：能自行解决（分值最高），需要一个单位配合，需多个单位配合（最低分值），分值范围为1～5分。各圈员均要对圈能力进行评估，将每位圈员的分值汇总计算出平均分，平均分=总分/人数=25.2/6=4.2。

1.3 计划拟定

采用甘特图拟定QCC的活动计划，各部分活动的时间分配比例为P∶D∶C∶A=3∶4∶2∶1，同时确定各部分活动的具体负责人员。图1中，虚线代表活动步骤预计完成时间，实线代表已完成的活动步骤。QCC活动的计划 P（Plan）具体时间为 2018年1月第1周至2018年3月第2周，主要内容包括确定成员、主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析与对策拟定；实施 D（Do）具体时间为2018年3月第3周至2018年5月第4周，主要内容为对策实施与检讨；确认 C（Check）具体时间为2018年6月第1周至2018年7月第1周；处置A（Action）具体时间为2018年7月第2周；2018年7月第3周后为持续改进过程。

1.4 现状把握

为了进一步了解药品两票制查验开展情况，将相关工作进行了梳理，并绘制了工作流程图，见图2。

图1 QCC活动计划拟定表(甘特图)

药品两票制查验工作中存在的主要问题有第一票不合格、第二票不合格、内调票（集团性企业间开具发票）不合格、平调票（非集团性企业间不加价格开具的发票）不合格、两次票据不关联。

1）第一票不合格：(1)第一票的增值税发票与随货同行单不齐全；(2)第一票的增值税发票与随货同行单的药品批号等信息不匹配。

2）第二票不合格：(1)第二票的增值税发票与随货同行单不齐全；(2)第二票的增值税发票与随货同行单的药品批号等信息不匹配。

3）内调票不合格：(1)内调票的增值税发票与随货同行单不齐全；(2)内调票的增值税发票与随货同行单的药品批号等信息不匹配。

4）平调票不合格：(1)平调票的增值税发票与随货同行单不齐全；(2)平调票的增值税发票与随货同行单的药品批号等信息不匹配。

5）两次票据不关联：是指第一票与第二票的批号等信息不关联，不能追溯药品上、下游票据信息。

以月为单位，从以上 5个方面统计每周不合格两票制票据的数量，制订查检表，见表1，同时制订改善前柏拉图，见图3。

1.5 目标设定

根据以上柏拉图的原因分布，依据“80/20”原则得出一票不合格与平调票不合格两个因素的累计百分比为81.48%，因此将这两项确定为本次工作流程的改善重点。圈组成员根据主题内容打分得出圈能力为 70.00%（圈能力=平均分值/总人数×100%=4.2/6×100%=70.00%）。2018年3月药品两票制查验合格率为36.11%（当月合格批次/查验总批次=13/36=36.11%），改善重点来自改善前的柏拉图（81.48%），目标值=现况值+改善值=现况值+（1－现况值）×改善重点×圈员能力=36.11%+（1－36.11%）×81.48×70.00%=72.55%。

1.6 原因分析

根据现状把握结果，第一票不合格与平调票不合格两种类型票据问题为本次工作流程改善重点。圈组成员经过“头脑风暴”与特性要因图法（鱼骨图）对本次流程中的改善重点进行了分析，并绘制出鱼骨图，见图4。药品两票制查验不合格的原因主要为四大方面，即物、人员、方法、环境。

图2 药品“两票制”查验工作流程图

表1 药品“两票制”不合格查检表

图3 药品两票制查验票据改善前柏拉图

图4 药品两票制查验不合格原因分析

各圈员又进一步从各原因中分析出要因。（备注：要因确定采用团队共识法由各圈员根据迫切性、重要性、圈能力进行评分。分值 1、3、5分别代表一般、好、优秀。总分90分，根据80/20法则，主要原因≥72分。）圈员票选分析出的要因如下：医药流通公司信息系统不完善、医药流通公司不重视、医药流通公司执行不到位、医改新事物需要消化、政策宣传不到位、上级部门未形成激励机制。

1.7 对策拟定

真因验证是指各圈员对经头脑风暴分析出的原因进行分析，分析各原因是否为引起药品两票制不合格的真正原因，即各圈员根据医药流通公司信息系统不完善、医药流通公司不重视、医药流通公司执行不到位、医改新事物需要消化、政策宣传不到位、上级部门未形成激励机制这六个原因，确认当月药品两票制不合格票据是由以上哪种因素引起，统计频次，制定查检表，见表2；绘制柏拉图，见图5。经现场真因验证，医药流通公司人员不重视、执行不到位、信息系统不完善为真因。

表2 真因验证查检表

针对以上三个真因，按照“5W1H”法分别制订了相应解决措施，并安排专人跟进，以确保其顺利实施，见表3。

1.8 对策实施与检讨

1.8.1 对策实施一1）改善前：(1)医药公司人员不重视；(2)医疗机构人员不重视。

2）对策实施：对策名称为“引起两票制相关工作人员重视”，主要针对的要因为“人员不重视”。将两票制查验情况定期汇总，院、科两级反馈；与流通公司进行约谈，签订两票制承诺书；医院成立两票制工作小组，明确职责分工。

3）改善后：查验合格率有所提升。

1.8.2 对策实施二1）改善前：(1)各流通公司提供票据不及时；(2)流通公司反馈不及时。

2）对策实施：对策名称为“督促流通公司执行”，针对要因为“流通公司执行不到位”。对不符合两票制的药品暂停入库；督促其及时整改；对在一定期限内仍然不符合两票制的进行扣款警示。

3）改善后：查验合格率有所提高，票据递送周期缩短。

1.8.3 对策实施三1）改善前：(1)各流通公司的票据标准不一；(2)票据备注等信息不全。

2）对策实施：对策名称为“改善信息系统”，针对要因为“信息系统不完善”。督促各流通公司完善验票系统及税票系统。

3）改善后：票据信息更加规范。

图5 真因验证柏拉图

表3 对策拟定表及人员分工安排

1.8.4 对策检讨相关工作人员的重视尤其重要，实际工作中医疗机构与药品流通公司之间的沟通还有所欠缺，需要统一共识，共同推动药品两票制政策实施；此外，对执行药品两票制环节的工作人员需要加强培训，对药品两票制政策形成正确的认识。

1.9 效果确认

本次品管活动取得了一定成果，包括有形成果与无形成果两方面。

1.9.1 药品两票制查验合格率比较改善后药品两票制查验合格率由36.11%提高至90.74%（当月合格批次/查验总批次=49/54=90.74%）。

1.9.2 目标达成率与进步率目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前)×100%=（90.74%－36.11%）/（72.55%－36.11%）=149.92%；进步率=（改善前－改善后）/改善前×100%=（90.74%－36.11%）/36.11%=151.29%。

1.9.3 信息上报根据近阶段药品“两票制”工作实践，撰写的两篇文章即“××医院积极筹备药品‘两票制’工作”与“基层调查反映推行药品‘两票制’仍有3点问题亟待关注”，内容已被市级卫生行政部门录用。

1.9.4 无形成果对圈组成员QCC活动前后的解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度进行评价打分（由圈员进行评分，1～5分），并制作雷达图，见图6。由无形成果雷达图可以看出，圈组成员通过参加QCC活动无形中增进了彼此间的默契度，提高了工作效率，各方面指标均有所提升。

图6 QCC活动取得的无形成果图

1.10 标准化制定制定了药品两票制查验工作流程（图7）以及药品两票制查验工作规范（图8）。

2 讨论

2.1 QCC活动各环节的反思

此处QCC活动主题切合工作需要；计划可行，圈员能够按计划、分工实施；目标符合实际，具有可行性；QCC手法运用得当，深入分析群策群力，对策性强；圈员能积极实施对策，发现问题及时反馈检讨；圈员认真分析统计，达成预期目标；制定了标准化流程；各成员积极参加圈活动，工作中主动落实圈计划。为了进一步完善QCC活动，今后需多挖掘新问题；突破固有思维模式，运用QCC等新手法；争取做到能力决定目标，目标带动能力；提高圈员洞察力，改善圈员分析能力；针对少数难以完成的对策，寻找可替代的方法。

2.2 推行两票制需注意的问题

2.2.1 涉及范围广，需要全局统筹协调两票制重塑了我国药品供应链，有利于规范药品流通秩序[2]，不仅直击药价虚高问题，而且有利于提高行业集中度、改善药品流通秩序。但在实施过程中遇到了企业成本、财务、供货、转型等诸多难题，涉及各方利益，因此，政府应全局统筹安排，循序渐进地推动两票制[3]。两票制的实施在减少药品流通环节、加强监督、治理逃税等方面取得重大成效，但在药价控制上还未达到预期目的。多部门协作以及扩大推行两票制范围，才能有效推动两票制[4]。

2.2.2 加强宣传需加强对两票制宣传力度，统一共识。值得借鉴的是上海市药品采购“阳光平台”的构建，平台既是对药品两票制政策的宣传，也为两票制的后续工作打下了坚实基础[5]。在“医改”大环境下，药师应进一步加强学习，领悟医改精神，顺应时代发展要求[6]。

2.2.3 及时评估两票制在实施过程中存在着自身适应性、药品短缺以及催生新的利益链等风险，应及时评估两票制的执行情况，采取多方面措施保障药品供应、设置适当政策过渡期、加强相关部门间的协同合作等对策，以应对潜在风险[7]。要权衡好临床药品供应与药品两票制推行的关系，做好与临床的沟通工作。

2.3 实施QCC活动的意义

在医院药事管理中采用QCC管理模式，能够及时发现和改进管理中的不足，可为全面提高医院药事服务质量提供可靠依据[8-9]。QCC活动注重充分引导、挖掘、调动潜力，定期开展圈会，全员参与管理，各圈员进行讨论，有利于把握真因[10]。在QCC活动中，通过全员参加，更全面地了解工作中出现的各种问题，可将问题细化到根本，从源头去解决，并总结出利于工作的流程及方法[11]。药品购销两票制政策还属新生事物，在两票制的票据查验工作中引入QCC来找出影响两票制票据查验的真因，提出对策并实施，可显著提高药品两票制的查验合格率。

图7 药品两票制查验工作规范

图8 药品两票制查验工作流程