乳腺错构瘤的剪切波弹性成像及超声造影特征

张孟珂，王知力，何艳，李亚帅，刘愿

解放军总医院超声诊断科，北京 100853；

乳腺错构瘤是一种良性肿瘤样畸形，表现为发育成熟的乳腺成分异常错乱组合，最早由Arrigoni等[1]于1971年提出，约占所有良性乳腺肿块的1.2%，在中年女性中最为常见，多发生于乳腺外上象限，且多以无痛性肿块为唯一临床表现[2]。当使用超声对其进行扫查时，由于其内部含有不同比例的腺上皮、脂肪组织和纤维组织，故超声表现各异，通常具有不均质的内部回声，从而限制了超声的诊断价值[3]。因此，探讨其他方法对乳腺错构瘤的诊断价值具有重要意义。近年来，剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）和超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等超声新技术得到迅速发展，两者均可在乳腺病变的良恶性鉴别诊断中发挥重要作用[4-8]。然而，目前 SWE和CEUS在乳腺错构瘤诊断中的应用鲜有报道。本研究拟探讨乳腺错构瘤的SWE和CEUS特征，分析两者对诊断乳腺错构瘤的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年5月—2016年10月36例接受超声引导下真空辅助旋切活检或手术切除的36枚女性乳腺错构瘤病变。患者年龄23～65岁，平均（42.1±22.3）岁；病变最大直径1.1～6.5 cm，平均（3.38±2.15）cm。36例患者中，32例（88.9%）伴有临床症状，其中30例（83.3%）可触及肿块、5例（13.9%）乳房疼痛。所有病变均通过超声引导下7G真空辅助旋切活检（10例）或手术切除（26例）获得组织学诊断。

1.2 超声检查 采用 Philips iU22超声诊断仪及L12-5线阵探头。患者取仰卧位或侧卧位，通过超声检查乳腺病变的部位、最大直径、边界、回声以及有无钙化、钙化状态等。采用彩色多普勒超声检测乳腺病灶内部及周边的血流信号，并采用 Alder半定量法对血流信号进行分类，0级：病灶内部无血流信号；Ⅰ级：有少许血流信号（1～2处点片状血流信号）；Ⅱ级：中量血液信号，可见1根主要血管，其长度大于病灶半径，或有数根小血管；Ⅲ级：丰富血流信号，有4根以上血管或血管交织成网[9]。

1.3 SWE 采用 SuperSonic Imagine AixPlorer®实时剪切波弹性成像超声诊断仪及频率为4～12 MHz的线阵探头进行弹性超声检查。探头应尽可能轻地放置于病变处皮肤，以不对病变施加压力。在采集弹性图像期间，由于帧速率较慢，探头需要保持静止10～20 s。获得稳定的图像后，记录图像并选择感兴趣区（ROI）以计算弹性值。选取尽可能大的 ROI以覆盖整个病灶；周围腺体组织的ROI应尽可能与相应乳腺病变的ROI选取相同的大小与深度。记录ROI内最大、平均与最小弹性模量。对于每例患者分别选择病灶和周围腺体组织中的3个ROI，并将其平均值作为最终值。

1.4 CEUS 采用Philips iU22超声诊断仪及L9-3宽频线阵探头，以及脉冲反相谐波对比条件，机械指数为0.07。超声造影剂采用SonoVue（Bracco Milan）。使用前应用5 ml生理盐水振荡稀释；检查过程中，经肘静脉推注5 ml造影剂，连续动态观察图像3 min，并存储动态图像。

对所存储的图像数据进行离线分析，观察病变区域超声造影特征，包括造影剂灌注模式、病灶区域增强的均匀性、病灶边缘清晰度、病变增强强度以及当造影剂达到峰值时病灶直径的增大情况。以上指标作为病变的定性诊断依据。使用QLAB分析软件，在病灶增强最强的部分选择ROI，周围腺体组织内的ROI应尽可能与相应错构瘤内的ROI大小和深度相同。绘制时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC），并通过曲线获得峰值强度、曲线下面积、达峰时间及开始增强时间等灌注参数。由2名具有乳腺超声诊断经验的主治及以上职称的医师进行超声、SWE、CEUS检查，并测量相应参数。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声特征 本组36例乳腺错构瘤均呈椭圆形，边界清晰，30例（83.3%）呈不均质回声，但其中28例（93.3%）无后方回声改变。本组错构瘤未出现Ⅲ级血流信号病例。36例乳腺错构瘤的超声特征见表1。

表1 36例乳腺错构瘤的超声特征

2.2 SWE特征 乳腺错构瘤与周围腺体组织最大、平均、最小弹性模量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。乳腺错构瘤内高回声区的最大、平均弹性模量均高于低回声区，最小弹性模量低于低回声区，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图1、2及表2。

图1 女，39岁，右侧乳腺错构瘤。常规超声示乳腺腺体内椭圆形不均质回声（箭，A）；SWE图像示错构瘤（箭）的最大和平均弹性模量与周围正常乳腺组织相似（箭头，B）

图2 女，42岁，右侧乳腺错构瘤。常规超声示乳腺腺体内不均质回声（箭，A）；SWE图像示错构瘤内高回声区（箭）的最大和平均弹性模量略高于低回声区（箭头，B）

表2 乳腺错构瘤的弹性参数比较（ ±s，kPa）

表2 乳腺错构瘤的弹性参数比较（ ±s，kPa）

回声区

2.3 CEUS 乳腺错构瘤的造影剂灌注模式、造影增强均匀性、病灶直径增大、边缘以及峰值强度见表3。所有乳腺错构瘤均可见清晰的边缘；注射造影剂后，无错构瘤表现为病变直径增大；与周围腺体组织相比，多数乳腺错构瘤表现为快速（27.8%）或同步（63.9%）灌注模式，以及等（61.1%）或高（25.0%）增强。见图3、4。

TIC表明乳腺错构瘤的平均峰值强度和曲线下面积显著高于周围腺体组织，差异均有统计学意义（P=0.013、0.011）；而达峰时间和开始增强时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 乳腺错构瘤的CEUS 特征

3 讨论

乳腺错构瘤又称为脂肪纤维瘤、腺脂肪纤维瘤或纤维脂瘤。由于脂肪和纤维组织含量差异显著，错构瘤的超声表现差异较大。大多数乳腺错构瘤的超声表现为边界清晰、具有不均质内部回声的椭圆形病变[2]。错构瘤的低回声区与高回声带或混杂在一起形成的不均质回声，反映出脂肪、上皮组织和纤维结缔组织的存在。低回声区常代表脂肪和上皮成分，而高回声区常代表纤维成分。以脂肪或上皮组织为主要成分的错构瘤常表现为均匀的低回声，而以纤维组织为主要成分的错构瘤常表现为均匀的高回声[10-11]。本研究结果与既往研究相似，即错构瘤均呈椭圆形，边界清晰。本研究中，30例（83.3%）错构瘤表现为不均质回声且无后方回声改变，仅4例（11.1%）表现为低回声，2例（5.6%）表现为高回声，表明大多数错构瘤内同时具有脂肪、上皮和纤维组织成分，从而导致不均质回声的出现。

图3 女，38岁，左侧乳腺错构瘤。常规超声示乳腺腺体内不均质回声（箭，A）；CEUS图像示错构瘤（箭）的增强模式与周围腺体组织（箭头）相似，病变边缘清晰（B）

图4 女，35岁，左侧乳腺错构瘤。常规超声示乳腺腺体内不均质回声（箭，A）；CEUS图像示错构瘤（箭）的增强程度高于周围腺体组织（箭头），病灶边缘清晰（B）

表4 乳腺错构瘤的CEUS参数（±s）

注：与周围腺体组织比较，*P＜0.05

错构瘤 11.74±6.9* 156.14±32.8* 14.6±3.1 6.2±2.5

本研究中，彩色多普勒血流显像示36例病灶内均无Ⅲ级血流，仅3例（3.8%）出现Ⅱ级血流。这一结果与既往研究相似，表明错构瘤是血流不丰富的良性乳腺病变，从而有助于与其他血流丰富的乳腺病变（导管内乳头状瘤）进行鉴别[11-12]。

乳腺的不同组织具有不同的弹性特征，纤维组织和腺体组织的硬度较脂肪组织大，错构瘤的弹性超声表现主要取决于纤维组织的含量[13-15]。既往研究表明，错构瘤的弹性较周围腺体组织低[16]；但在本研究中，错构瘤与周围腺体组织之间在最大、平均以及最小弹性模量方面差异均无统计学意义，这一结果的差异可能是因为选择ROI的方式不同。由于ROI内包括多种组织，这种混合组织降低了ROI的最大弹性模量和平均弹性模量。

既往研究表明，高回声区的弹性显著高于低回声区[16]。本研究发现，乳腺错构瘤内高回声区的最大和平均弹性模量略高于低回声区，但差异无统计学意义，推测这一结果的差异与选择 ROI的不同方式有关，但结论尚需进一步研究证实。乳腺错构瘤在SWE具有的特征性表现结合其超声表现可能有助于其与其他乳腺病变的鉴别诊断。

本研究发现，错构瘤在CEUS上具有一定的特征性，即所有错构瘤均具有清晰的边缘。注射造影剂后，无错构瘤显示病灶直径增大；与周围腺体组织相比，大多数错构瘤表现为快速或同步的灌注模式，以及等或高增强。错构瘤在CEUS上的特征性表现结合常规US表现可能有助于与其他乳腺病变进行鉴别诊断。

本研究表明，采用CEUS诊断错构瘤时，其TIC的平均峰值强度和曲线下面积明显高于周围腺体组织，但这种征象也可见于其他乳腺良性病变，如纤维腺瘤[17]。因此，CEUS诊断错构瘤时应考虑增强模式、病灶直径、边缘、峰值强度等参数，同时也应考虑超声与SWE特征。

错构瘤的恶性转化较为罕见，但由于错构瘤肿块中含有上皮组织，因此其恶变可能发生。目前关于恶性肿瘤（包括小叶癌和导管癌包涵体）在错构瘤中出现已有相关报道[18-21]。然而，目前尚未证实这源于错构瘤本身的恶变，还是恶变组织来源于其他部位乳腺恶性病变。本研究未发现错构瘤的恶性转化。

总之，错构瘤在超声、SWE和CEUS上具有一定的特征性。乳腺错构瘤因病变内部组成多变而超声表现多变，因而不易诊断。结合其在SWE和CEUS上具有一定特征性的表现将有助于对其与其他乳腺良、恶性病变的鉴别诊断。