剪切波弹性成像诊断甲状腺癌术后经131I治疗后颈部淋巴结良恶性的价值

陈顺军，宋乐乐，贺军领，张明亮，陈胜江，张周龙*

1.河南科技大学第一附属医院超声医学科，河南洛阳 471003；2.河南科技大学第一附属医院影像科，河南洛阳 471003；3.河南科技大学第一附属医院放疗科，河南洛阳 471003；4.河南科技大学第一附属医院药学部，河南洛阳 471003；

目前，131I是甲状腺癌术后治疗的主要方法之一。颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）患者（尤其是＞45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素[1]。DTC术后行131I治疗，判断颈部异常肿大淋巴结的性质对指导后续治疗及制订随访计划均具有重要意义。单一的淋巴结转移病灶宜采用手术切除[1]。实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）可以实时、无创、客观地评价软组织的多项弹性模量值，为临床提供重要信息，已广泛应用于肌肉、乳腺、甲状腺、肝脏等领域[2-10]。本研究拟探讨DTC术后患者行131I治疗，颈部超声检查发现异常淋巴结，运用SWE检查鉴别异常淋巴结良恶性的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年6月—2017年10月河南科技大学第一附属医院符合以下纳入标准的患者：①DTC术后行131I治疗后规律复查患者；②行颈部超声检查发现异常淋巴结[11]，即淋巴结内出现微钙化、囊性改变、强回声、淋巴结变圆及周边血流；③最终淋巴结性质经细胞学或病理检查证实。纳入37例患者共62个病灶，年龄8～72岁，平均（39.3±13.4）岁。根据病理结果，将淋巴结分为恶性组及良性组。

1.2 仪器与方法 采用 Supersonic Imagine Aixplorer型MultiWave超声诊断仪，S10-2线阵探头。仪器预设条件均设定为甲状腺检查模式。患者取仰卧位，充分暴露颈部。依据淋巴结内出现微钙化、囊性改变、强回声、淋巴结变圆及周边血流定义可疑淋巴结的数目和位置并编号；然后探头切换至SWE模式，探头轻轻贴于皮肤表面，尽量减小人为因素给淋巴结造成的影响，尽量减少血管搏动、呼吸运动、颈部纤维组织或瘢痕组织对淋巴结的影响，取样框完全覆盖淋巴结，大小以2～4倍为宜，嘱患者屏气，静置3～5 s，待图像稳定后，冻结并存储图像。2名超声科医师采用盲法手动描记，描记范围为 2～3 mm2，直接得到淋巴结的杨氏模量最大值和平均值，每个淋巴结重复测量3次，取平均值。感兴趣区图像中红色代表病变质地较硬，蓝色代表病变质地较软，SWE数值越大，提示组织越硬。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。以细胞学或病理检查结果作为“金标准”，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积，根据约登指数最高临界点确定杨氏模量最大值、平均值的诊断界点。

2 结果

2.1 病理结果 37例患者的62个病灶中，淋巴结纵径（9.16±3.45）mm，横径（6.10±1.72）mm。恶性病灶组49个，包括甲状腺乳头状癌46个、甲状腺滤泡状癌2个、甲状腺滤泡性乳头状癌1个；良性病灶组13个，包括反应性增生11个、慢性炎症2个。

2.2 颈部淋巴结良、恶性病灶组的杨氏模量值比较恶性组 49个病灶，纵径（8.74±2.96）mm，横径（6.05±1.51）mm，杨氏模量最大值（32.18±6.33）kPa，杨氏模量平均值（28.17±6.26）kPa（图1）；良性组13个病灶，纵径（10.76±4.69）mm，横径（6.31±2.42）mm，杨氏模量最大值（13.48±4.29）kPa，杨氏模量平均值（11.46±4.15）kPa（图2）。两组淋巴结间的杨氏模量最大值、平均值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

图1 甲状腺乳头状癌淋巴结转移。颈部肿大淋巴结SWE示杨氏模量最大值29.1 kPa，平均值27.7 kPa

图2 反应性增生。颈部异常形态淋巴结 SWE示杨氏模量最大值 11.2 kPa，平均值10.0 kPa

2.3 ROC曲线分析 杨氏模量最大值鉴别淋巴结良恶性的曲线下面积为0.991，以23.75 kPa为诊断界值点时准确性最高，对应的敏感度和特异度分别为91.8%和 100.0%，约登指数为 0.918。杨氏模量平均值曲线下面积为0.983，以18.10 kPa为诊断界值点时准确性最高，对应的敏感度和特异度分别为95.9%、92.3%，约登指数为0.882。

3 讨论

SWE是通过探头发射声辐射脉冲对机体组织施加激励，在组织中产生足够强度的剪切波，由于剪切波在不同组织中的传播速度不同，通过定量分析系统根据剪切波速度计算出组织的杨氏模量值。杨氏模量值能够反映组织质地硬度，杨氏模量值越大表明物体质地越硬。目前甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，131I已成为DTC术后治疗的主要方法之一，经131I治疗后，达到清灶的目的[1]。颈部淋巴结是DTC最常见的转移部位，临床随访发现极少部分DTC术后患者经131I治疗后，高频超声检查发现颈部存在异常形态淋巴结，鉴别诊断淋巴结的良恶性，临床确实存在一定的疑惑。

本研究结果显示，恶性组淋巴结的杨氏模量最大值和平均值分别为（32.18±6.33）kPa、（28.17±6.26）kPa，良性组淋巴结的杨氏模量最大值和平均值分别为（13.48±4.29）kPa、（11.46±4.15）kPa，两组杨氏模量值差异均有统计学意义（P＜0.05），提示DTC术后患者经131I治疗后，颈部恶性组淋巴结的杨氏模量最大值、平均值与良性组淋巴结间存在差异，并且恶性组均大于良性组，证实淋巴结转移者的硬度较大，大于良性淋巴结。这与其相应的病理学基础有关，恶性肿瘤细胞通常先种植于淋巴结皮质被膜下，随后肿瘤细胞不断增殖，逐步挤压和替代正常组织，最后整个淋巴结均被恶性肿瘤组织代替。恶性病灶内细胞排列异常，实质细胞少，间质成分多，即纤维及血管较多，且恶性病灶间质内常见钙化沙砾体。因此，转移性淋巴结的硬度常大于良性淋巴结。

SWE基于上述病理基础鉴别淋巴结的良恶性。通过ROC曲线分析杨氏模量最大值曲线下面积为0.991，以 23.75 kPa作为颈部淋巴结良恶性最佳杨氏模量最大值的阈值点，以18.10 kPa作为颈部淋巴结良恶性最佳杨氏模量平均值的阈值点，能够较准确地区分DTC术后经131I治疗后颈部异常淋巴结的良恶性。

本研究的局限性为：样本量较少，未能根据淋巴结大小及不同病理亚类型进行亚组分析；未将病灶深度、颈前脂肪层厚度、患者年龄因素考虑到分组中；未与常规超声的诊断效能进行比较。

总之，SEW 能够实时、独立地测得组织杨氏模量值，直接、定量地反映淋巴结硬度，为DTC术后经131I治疗后颈部淋巴结良恶性鉴别提供了一个新的、有价值的、更为客观的诊断方法，具有广阔的临床应用前景。