三阴性乳腺癌超声征象与P53的相关性

杨继辉，朱灿，沈严严*，王松，刘红雨，刘瑛

1.南华大学附属南华医院超声诊断科，湖南衡阳 421002；2.益阳市中心医院超声科，湖南益阳 413000；3.南华大学附属南华医院乳腺甲状腺外科，湖南衡阳 421002；4.南华大学附属第一医院超声影像科，湖南衡阳 421001；

三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌中的特殊亚类，指雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表达均呈阴性的乳腺癌，其恶性程度、早期局部复发率及远处转移率较高，无病生存率和总生存率较低[1]。P53在乳腺癌中的突变率高，尤其是在TNBC中[2]；突变型P53是乳腺癌生物学行为、新辅助化疗反应及预后的重要预测因子[3-5]，但目前其表达情况需要通过有创检查获得。超声检查是乳腺癌筛查、术前诊断最常用的影像学方法，本研究拟回顾性分析TNBC与非三阴性乳腺癌（non-triple negative breast cancer，NTNBC）的超声特征，以提高超声对TNBC的术前诊断能力；并探讨TNBC的超声征象与P53之间的相关性，为临床提供P53表达情况的影像学辅助信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年12月—2016年7月南华大学附属第一医院及南华大学附属南华医院经手术病理确诊的 452例女性乳腺癌，其中TNBC 71例（15.7%），中位年龄49岁；NTNBC 381例（84.3%），中位年龄51岁。患者术前1周均行超声检查，超声图像资料和术后免疫组化资料完整。排除术前接受放、化疗及合并其他肿瘤的患者。

1.2 仪器与方法 采用 Aplio 500、Philips HD15及Mindray DC-8超声诊断仪，使用线阵型高频探头，探头频率为7.5～12 MHz。采用乳腺模式扫查，调节仪器相关指标，使超声图像达到最佳效果。患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双乳及腋下。涂以耦合剂后，以乳头为中心行放射状扫查，发现病灶后进行多切面、多方位扫查，并保存图像。由2名主治医师以上的超声医师分别对乳腺肿块的超声图像进行评估，两者评估差异较大时，进行再次评估。评估的病灶超声参数包括，①形态：椭圆形、分叶状、不规则形；②纵横比：＞1、≤1；③边缘：清晰、模糊、微分叶、成角、毛刺；④后方回声：无变化、增强、衰减；⑤有无内部微钙化及病灶血流情况。血流评定以Adler半定量法[6]分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，①0级：肿块内无血流信号；②Ⅰ级：1～2处点状或细杆状血流；③Ⅱ级：1条主要血流，其长度超过病灶半径或见几条细小血流；④Ⅲ级：2条主要血流或5处及以上点状血流。0～Ⅰ级血流信号的肿块定义为少血供型肿块，Ⅱ～Ⅲ级定义为富血供型肿块。

1.3 病理及免疫组化检查 患者术后病灶标本立即送病理科检查，检测ER、PR、HER-2、P53表达。免疫组化结果判定：ER、PR阳性：≥1%的肿瘤细胞核着色；HER-2阳性：染色评分（+++）及染色评分（++），进一步FISH检测阳性；P53按阳性细胞数进行分级：≥10%定义为阳性。ER、PR、HER-2均呈阴性为TNBC，ER、PR、HER-2中任何1项呈阳性为NTNBC。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 24.0软件，以病理及免疫组化检测结果为“金标准”，计数资料组间比较采用χ2检验，TNBC超声征象与P53之间的相关性采用Spearman相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TNBC组与NTNBC组超声征象比较 TNBC组与NTNBC组超声声像图特征比较见表1及图1、2。TNBC组超声声像图中，肿块椭圆形、后方回声增强、内部血流Ⅱ～Ⅲ级病例的发生率高于 NTNBC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；TNBC组肿块边缘毛刺、内部微钙化的发生率低于NTNBC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组肿块直径、纵横比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 女，52岁，TNBC。灰阶超声示肿块呈椭圆形，边缘清晰（箭），后方回声增强（A）；彩色多普勒超声显像示血流Ⅱ级（箭，B）

图2 女，45岁，NTNBC。灰阶超声示肿块形态不规则，边缘毛刺征（箭），后方回声衰减（A）；彩色多普勒超声显像示血流Ⅰ级（箭，B）

2.2 P53在乳腺癌中的表达情况 71例TNBC中，P53表达阳性 46例，阳性表达率为 64.8%；381例NTNBC中，P53表达阳性197例，阳性表达率为51.7%，两组P53阳性表达率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 TNBC的超声征象与 P53表达的相关性 超声血流分级与P53表达呈正相关（r=0.325，P＜0.05）。TNBC肿块直径、纵横比、形态、边缘、微钙化、后方回声等征象与P53表达无相关性（P＞0.05）。见表3。

表1 TNBC组与NTNBC组超声声像图特征比较[n（%）]

表2 P53在TNBC与NTNBC中的表达[n（%）]

表3 TNBC的超声征象与P53表达的相关性

3 讨论

本研究收集TNBC 71例，占同期收集乳腺癌病例的15.7%，与既往报道一致[7-8]。TNBC侵袭性强，易复发和发生远处转移[1]，因此，提高其术前诊断水平对患者至关重要。在乳腺癌的筛查、术前诊断及治疗后随访中，超声是最常用的影像学检查方法。美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）将肿块形态不规则、纵横比＞1、毛刺征、微钙化、后方回声衰减作为诊断乳腺癌的恶性超声征象[9]。本研究对比观察TNBC组与NTNBC组的超声图像特征，发现TNBC组肿块形态较规则，主要呈椭圆形（45.1%），不规则形肿块比率明显低于NTNBC组（29.5%比67.7%）；肿块边缘多呈微分叶，毛刺征较NTNBC少见，与既往研究一致[8]。马文娟等[10]比较分析乳腺癌X线摄影的影像组学特征显示，TNBC较NTNBC形态更规则。本研究发现，TNBC和NTNBC后方回声均以增强或无变化为主，但TNBC后方回声衰减者较NTNBC少（14.1%比36.0%）。肿块后方回声的变化与其内部成分有关，当乳腺癌肿块中癌相关肌成纤维细胞（carcinoma-associated fibroblasts，CAF）含量高时，因 CAF产生大量声阻抗高、对超声波吸收能力强的胶原纤维，导致肿块后方回声衰减。此外，由于CAF能够诱导乳腺癌组织中的ER表达，故后方回声衰减多出现于 ER阳性乳腺癌[11-12]。本研究显示，TNBC肿块内部微钙化发生率（25.4%）显著低于NTNBC，与既往研究报道的9.3%～37%相符[8,13]，但各研究报道的TNBC微钙化发生率差异较大，其原因可能与超声仪的分辨率有关。本研究结果显示，肿块直径、纵横比＞1在TNBC组与NTNBC组间差异无统计学意义（P＞0.05），推测乳腺癌肿块的大小与其发现的时期有关。丁志颖等[14]将纵横比比值以0.7为界值，也未发现差异有统计学意义。

本研究对乳腺癌的血流情况以Adler半定量法进行分级描述，发现 TNBC内部血流Ⅱ～Ⅲ级高于NTNBC组（57.7%比43.8%，P＜0.05）呈富血供型，与 Li等[15]的研究相符。超声造影可以显示彩色多普勒成像不能显示的细小、低速血流，TNBC超声造影多表现为边界清晰的高灌注，而NTNBC为边界不清的中等或低灌注[16]。既往研究显示，HER-2型乳腺癌也表现为血流丰富[12]，本研究未将NTNBC的各分子亚型进行分组，今后应进一步对TNBC与NTNBC各分子亚型进行研究。

突变型P53是乳腺癌生物学行为、新辅助化疗反应及预后的重要预测因子[3-5]，目前临床上使用免疫组化检测的P53均为突变型P53。本研究中，TNBC组P53阳性表达率为64.8%，明显高于NTNBC组，与Darb-Esfahani等[2]的研究结果一致。相关基因及其表达蛋白影响肿瘤的生物学行为和病理形态，从而形成肿瘤影像学表现的基础。本研究中，TNBC组肿块内部超声显示血流Ⅱ～Ⅲ级者 P53表达阳性 32例（32/41），血流0～Ⅰ级者P53表达阳性14 例（14/30）；相关性分析显示，血流分级与 P53表达呈正相关（r=0.325，P＜0.05）；TNBC组的其他超声征象与P53表达无显著相关性（P＞0.05）。Hayashi等[17]研究显示，野生型P53功能丧失的癌细胞可分泌血管内皮生长因子以激活成纤维细胞，从而介导肿瘤血管生成。Li等[15]研究146例TNBC超声征象与Ki-67和P53的关系发现，P53阳性肿块比阴性肿块内血流丰富，后方回声增强占比高，差异有统计学意义，与本研究结果不完全一致，可能与样本量不同有关，今后应增加样本量进一步验证。

总之，TNBC与NTNBC的二维超声图像相比少见恶性征象，肿块内部血流情况有助于诊断TNBC；TNBC超声血流分级与 P53表达相关，血流丰富的TNBC肿块其P53表达率高，可为临床提供P53表达的影像学信息。本研究仅将乳腺癌分为 TNBC组与NTNBC组，NTNBC有不同的分子亚型，各种亚型可能具有不同的影像学表现，今后应增加样本量进一步对TNBC与NTNBC各分子亚型进行研究。