乳腺实性乳头状癌的MRI表现及与导管内乳头状瘤的鉴别诊断

梁艳丽，刘春玲，刘再毅，杨晓君,3，吴磊,3，梁长虹*

1.南方医科大学第二临床医学院，广东广州 510515；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）放射科，广东广州 510080；3.华南理工大学医学院，广东广州 510006；

根据2012版WHO乳腺肿瘤分类，乳腺实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC）被归为一类少见、特殊类型的乳头状肿瘤，包括原位癌和浸润性SPC[1]。目前认为乳腺SPC具有独特的生物学行为及病理学特点，其临床表现以乳头溢液（血）和（或）乳房肿块为主。目前国内外已有大量关于乳腺SPC病理特征的研究[2-4]；但对其影像学表现及鉴别诊断的研究较少，尤其是MRI在乳腺SPC的诊断及鉴别诊断中的应用。与超声和钼靶相比，MRI对SPC的诊断具有独特的优势。乳腺导管内乳头状瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是乳腺常见的良性乳头状病变，临床症状与乳腺SPC相似，病理特征也有重叠；但两者治疗与预后不尽相同，故对于两者的鉴别尤为重要。本研究回顾性分析24例乳腺SPC和24例BIDP患者的临床、病理及影像学资料，并对乳腺SPC的MRI特征及其与BIDP的鉴别诊断进行探讨，以提高对乳腺SPC的认识，为降低其误诊率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2018年6月广东省人民医院收治的24例乳腺SPC患者。所有研究对象均为女性，其中7例（29.2%）表现为伴有导管扩张的乳头溢液（单纯溢液1例、血性溢液5例、乳房肿块伴乳头溢血1例），17例因偶然触及或体格检查发现乳腺肿物就诊。随机选取同期MRI检查阳性的女性乳腺BIDP患者24例，其中4例（16.7%）为单纯乳头溢液（血性溢液2例）合并导管扩张，20例表现为乳房肿物。纳入标准：①经穿刺或手术病理证实的乳腺SPC和BIDP患者；②所有患者穿刺或手术前均已行MRI检查。排除标准：①患侧乳房合并其他乳腺恶性肿瘤；②图像质量欠佳，影响后处理。

1.2 MRI检查

1.2.1 图像扫描 采用 Philips 1.5T超导 MR系统（Achieva 1.5T Philips），4通道乳腺表面专用线圈。患者取俯卧位，双乳自然下垂于乳腺专用线圈内。首先行常规T1WI和抑脂T2WI扫描，扫描参数：T1WI：TR 4.8 ms，TE 2.1 ms，视野（FOV）300 mm×320 mm；抑脂 T2WI：TR 3400 ms，TE 90 ms，FOV 320 mm×260 mm。层厚 3 mm，层间距 0.3 mm，重建矩阵348×299。动态增强扫描：使用高压注射器，经肘静脉快速团注钆喷酸葡胺，剂量0.2 ml/kg，速度1.5 ml/s。按相同速度快速推注生理盐水20 ml。注射对比剂后25 s开始第1次增强序列图像采集，共6期，采集时间60 s/期，第1期为蒙片。动态增强前行扩散加权成像（DWI）检查，b值分别取0、1000 s/mm2。扫描参数：TR 5065 ms，TE 66 ms，分辨率 200×196 mm，FOV 300 mm×300 mm，层间距1 mm，层厚5 mm。

1.2.2 图像处理 动态增强扫描图像传至后处理工作站（Philips EWS），并在病灶强化最明显处勾画感兴趣区，根据公式（1）计算早期强化率（early enhancement rate，EER）。同时获取时间-信号曲线（time-signal intensity curve，TIC），并分为3型：Ⅰ型：持续上升型；Ⅱ型：平台型；Ⅲ型：流出型。获取表观扩散系数（ADC值）：利用b=0、1000 s/mm2的DWI图像进行后处理，获取ADC图，并测量ADC值。

其中SIpre为增强前信号，SIpost为增强后信号。

1.2.3 图像分析 由2位副主任医师及以上职称的医师共同阅片，并达成一致意见。肉眼观察两组病例的病变部位、病灶数、形态学特点（包括形态、边界）、病变分布情况及内部强化特点、是否伴有导管扩张及信号特点等。平扫T1WI呈条索样高信号定为导管扩张[5]。当病变与乳头的距离＜2 cm时，则病变部位定为乳晕后区；否则为非乳晕后区[6]。

1.3 病理诊断 由 1位病理学副主任医师反复阅片并进行诊断，诊断标准参照2012版WHO乳腺肿瘤病理分类[7]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件。分别比较乳腺SPC和BIDP患者的MRI特征、ADC值及早期强化率的差异。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；两组病例的ADC值和早期强化率参数符合正态分布，计量资料比较采用成组资料t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本组乳腺 SPC病例平均发病年龄（65.8±13.0）岁，显著大于BIDP 患者[（45.4±7.4）岁]，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病例的临床症状差异无统计学意义（P=0.303），均表现为乳头溢液（血）伴或不伴乳房肿块。

2.2 病理表现 24例乳腺SPC中，8例为原位癌，16例为浸润癌。镜下肿瘤呈多个实性结节状，肿瘤细胞呈卵圆形或短梭形，核轻-中度异型，呈实性片巢状、条索样排列，并可见纤细的纤维血管轴心。部分区域细胞呈栅栏状围绕，血管生长或呈菊形团样。5例有黏液变性或黏液湖形成。24例乳腺SPC患者均至少有1项包括嗜铬素A、突触素及神经元特异性烯醇化酶在内的神经内分泌标志物阳性。16例浸润性SPC病例中，手术切缘均呈阴性，雌激素受体、孕激素受体均呈阳性，Her-2均呈阴性。BIDP患者镜下可见乳腺导管上皮增生和纤维血管轴心构成密集而分支的结构。24例BIDP患者中，12例伴导管上皮普通型增生，1例合并对侧乳腺低级别导管原位癌，1例合并对侧乳腺微小浸润性腺癌，1例对侧腺体合并乳腺浸润性癌。

2.3 MRI表现 15例SPC（62.5%）表现为多灶，14例（58.3%）位于乳晕后区，17例（70.8%）伴有乳头后方或肿块周围导管扩张。T1WI平扫均呈低和（或）稍低信号，T2WI呈稍高或混杂高信号。根据2013年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分类标准[5]，两组病例的强化形态可分为非肿块样强化（图1～3）和结节/肿块型强化（图4～6）。24例SPC的强化形态以非肿块样强化（15/24，62.5%）为主，且以线样/段样强化（13/15，86.7%）居多，见图1～3；内部强化特点多为集丛状强化（9/15，60.0%），见图2、3。9例（37.5%）SPC表现为结节/肿块型强化，其中7例（77.8%）呈圆形或卵圆形，7例（77.8%）边缘不规则，1例伴有瘤周水肿。病灶内部均匀强化3例（图4），不均匀强化4例，2例为环形强化（图5）。

BIDP多表现为位于乳晕后区的单发（18/24，75.0%）、结节/肿块型病变（22/24，91.7%），见图7。病灶内部均匀强化17例，不均匀强化5例。病灶常呈卵圆形或圆形（19/24，79.2%），边缘光滑（17/24，70.8%）。2例BIDP强化形态为线样强化。两组病例的TIC曲线均可表现为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，均以Ⅱ型多见。

对比乳腺SPC与BIDP的MRI特征，两组病例的病灶数、强化形态及结节/肿块型病变的边界及内部强化特点之间差异均有统计学意义（P＜0.05）；而病变部位、非肿块强化分布、TIC曲线类型及导管是否扩张差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组病变ADC值及早期强化率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

图1 女，65岁，左乳实性乳头状癌。抑脂T2WI示左乳内病变呈稍高信号（箭，A）；增强扫描呈卵石样段样强化（箭，B）；病变TIC曲线呈平台型（Ⅱ型，C）；病理镜下肿瘤呈多个实性巢状排列，可见纤细的纤维血管轴心（HE，×10，D）

图2 女，68岁，右乳实性乳头状癌。抑脂T2WI示右乳晕后区导管扩张（箭），后方伴多发结节，结节呈稍高信号（箭头，A）；增强扫描结节明显强化（箭），并沿扩张的导管分布（B）；病理镜下肿瘤细胞呈簇状漂浮于黏液湖中（HE，×40，C）

图3 女，77岁，左乳实性乳头状癌。T1WI平扫示左乳头后方扩张的导管呈高信号（箭，A）；增强扫描病灶呈集丛状线样强化（箭，B）；病变TIC曲线呈上升型（Ⅰ型，C）

图4 女，38岁，左乳实性乳头状癌。T1WI平扫左乳肿块呈等信号（箭，A）；增强扫描示肿块呈卵圆形，边缘不规则（箭，B）；T1WI增强扫描矢状位示病灶均匀强化（箭，C）

图5 女，67岁，左乳实性乳头状癌。抑脂T2WI示左乳单发、分叶状肿块，边界清晰（箭，A）；增强扫描肿块呈环形强化（箭，B）；病灶DWI呈高信号（箭，C）

图6 女，81岁，右乳实性乳头状癌。抑脂T2WI示右乳头后方囊实性肿块，边缘光滑（箭，A）；T1WI平扫矢状位示肿块前方导管扩张（箭，B）；肿块实性部分呈乳头状突入囊腔，呈明显强化（箭，C）

图7 女，51岁，右乳导管内乳头状瘤。抑脂T2WI示右乳导管扩张（箭，A）；扩张导管后方结节状异常强化影（箭，B）；病理镜下见灶性导管扩张，导管上皮与间质纤维增生，形成乳头状突入囊腔（HE，×40，C）

3 讨论

表1 SPC和BIDP患者的MRI特征比较（例）

目前乳腺SPC已定义为导管乳头状病变中独立的一类[1]；由Cross等[8]于1985年命名为内分泌型导管原位癌，于1994年首次提出为乳头状癌实体变型[9]。SPC是一类少见的乳头状肿瘤，不足所有乳腺恶性肿瘤的 1%，常表现出神经内分泌分化[10]。Saremian等[11]和丁雨飞等[12]研究认为乳腺SPC预后良好；但也有学者认为SPC的预后与其是否浸润和转移有关[13]。

SPC好发于老年女性[14]。本组 SPC患者平均（65.8±13.0）岁，其中3例患者＜50岁。SPC的发病年龄大于BIDP，故年龄可用于两者的鉴别。SPC和BIDP的临床症状均可有乳房肿块和（或）乳头溢液（血）。本组患者MRI平扫发现，10例SPC患者在抑脂T2WI序列呈稍高信号，T2WI稍高信号在乳腺恶性病变中较多见。另外，14例 SPC患者在抑脂T2WI呈混杂高信号。黏液分泌是 SPC的重要病理特征之一[15]。因此，T2WI高信号可能与此有关。黏液可位于细胞内或细胞外，有时肿瘤细胞群中可出现黏液湖。本研究中，2例SPC和4例BIDP均呈现囊实性改变，前者可能也与肿瘤黏液变性有关，后者则由呈乳头状突起的肿瘤和囊性扩张的导管腔共同形成。

目前关于 SPC的 MRI研究较少，并多以常规MRI为主[6,14]。因此，本研究除分析乳腺SPC的常规MRI特征以外，还探讨其在动态增强扫描和DWI等功能成像上的表现。尽管已有少数文献提及乳腺SPC和BIDP的鉴别存在一定的困难，但目前鲜有具体的相关报道[6,14]。

本研究分析发现，以下 MRI特征可作为鉴别乳腺SPC和BIDP的参考指标，①强化形态：本研究中大部分SPC的强化形态为非肿块样强化，以线样/段样为主，可能与 SPC病理上多为导管内肿瘤密切相关，可能提示SPC大多沿导管的走行分布。但既往多数研究发现恶性乳头状病变在MRI上多为肿块样强化[16-17]，这在某种程度上提示 SPC是一类特殊类型的乳头状癌。BIDP则多表现为结节/肿块样的强化形态。此结论与赵娜等[18]和Eiada等[19]的研究结果一致。BIDP的典型MRI征象为扩张导管伴小结节形成以及囊实性肿块。②病变边界：当两类肿瘤以结节/肿块形式表现时，SPC呈卵圆形或圆形，边界不规则，可见浅分叶及棘状小突起；而BIDP形成边缘光滑的结节/肿块。③内部强化：SPC非肿块样强化病变的内部强化特点主要为集丛状强化，符合其多发实性结节的病理特点。You等[14]分析了30例乳腺SPC患者，发现点簇状强化是其典型的强化特点。而本研究中，2例非肿块样强化（线样强化）的BIDP内部均未见该强化特点。此外，在结节/肿块样强化的SPC中，内部可表现为不同的强化特点，均匀、不均匀及环形强化均可发生；而BIDP以均匀强化为主。乳腺SPC内部环形强化可能与肿瘤内的纤维血管分隔有关[15]。④病灶数：You等[14]报道 SPC多为多发病灶，本研究中大部分SPC患者为多发病变；然而70%以上的BIDP患者表现为单发病灶，提示病灶数可作为两者的鉴别点之一。

表2 SPC 和BIDP 组的MRI 定量参数比较（±s）

表2 SPC 和BIDP 组的MRI 定量参数比较（±s）

注：SPC：实性乳头状癌；BIDP：乳腺导管内乳头状瘤

ADC 值（×10-3 mm2/s） 1.13±0.27 1.15±0.18 -0.309 0.759

此外，本研究发现两组病例均可出现任何一种TIC类型，但均以Ⅱ型多见，且两者早期强化率差异无统计学意义，因此TIC类型和早期强化率在两者的鉴别中参考价值有限。李晶英等[20]也提出TIC类型对于鉴别非肿块样强化病变的良恶性有其局限性，可能是由于此类病变内部的部分容积效应，使其血流动力学特征难以准确反映。SPC的ADC值为（1.13±0.27）×10-3mm2/s，无明显扩散受限，其原因为肿瘤的黏液变性使水分子扩张运动更加容易。SPC与 BIDP的ADC值差异无统计学意义，故ADC值对两者的鉴别作用有限。

总之，乳腺SPC是一类少见的低度恶性肿瘤，好发于老年女性，较 BIDP患者年龄大，且相差至少10～20岁。乳腺SPC多为多发病变，其主要MRI特点是伴有集丛状强化的线样/段样强化，少数可表现为结节/肿块样强化。BIDP以单发的结节/肿块为主。因此，结合患者的年龄和 MRI特征有助于提高乳腺SPC和BIDP的诊断准确性。