复发性脑梗死危险因素及与动脉狭窄的相关性

李克伟 黎红华

1)湖北中医药大学，湖北 武汉 430065 2)中国人民解放军中部战区总医院神经内科，湖北 武汉 430070

近20a来，脑卒中幸存者和卒中患者人数较过去增加了50%～100%，由于脑细胞难以再生，大部分幸存者会或多或少遗留偏瘫、失语或其他残疾等后遗症。目前脑卒中已成为世界第三大致残原因[1-2]，是导致成人长期残疾的主要原因[3]，对国家健康、社会和经济造成重大负担[4]。脑卒中具有复发率高的特点，有调查显示，脑卒中的复发在卒中发生后的1a内最常见，复发率为10%，其5 a累计的复发风险为25%[5]。而与首次发生脑卒中相比，复发性脑卒中患者的长期残疾发生率更高，瘫痪和认知障碍更严重[6]。其中，缺血性脑卒中作为最常见的脑卒中发病类型[7-9]，对其进行科学的二级预防以减少脑卒中的复发风险尤为重要。本研究旨在通过分析复发性脑梗死的危险因素及其与颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)、颅外动脉粥样硬化性狭窄(ECAS)的相关性，为临床上脑梗死二级预防提供参考，从而降低脑梗死的复发风险。

1 资料与方法

1．1研究对象132例于2017-08—2018-08在中国人民解放军中部战区总医院神经内科住院治疗的患者，男101(76.5%)，女31(23.5%)，年龄32～88(62.86±10.01)岁。所有患者经头颅CT或MRI证实为急性脑梗死患者，并在住院期间完善头颈部320排CT血管成像(CTA)检查。收集入院患者的相关信息，包括一般资料(性别、年龄)、相关病史(高血压史、脑梗死史、吸烟史、饮酒史、家族史)。并于第2天清晨空腹状态下抽静脉血至中国人民解放军中部战区总医院检验科完成相关生化指标的检测。排除标准：(1)心源性脑梗死或原因不明的脑梗死患者；(2)非动脉粥样硬化性狭窄(Moyamoya病、动脉夹层、动脉炎、外伤等引起的动脉狭窄)；(3)病情危重、昏迷、恶性肿瘤，并发严重心、肺、肝、肾功能障碍患者；(4)未行头颈部320排CTA检查的患者。根据患者既往有无脑梗死史分为复发组及初发组。

1．2颅内外动脉检查方法使用东芝320排CT扫描仪器行头颈部CTA检查。颅内动脉包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段、基底动脉。颅外动脉包括主动脉弓、颈总动脉、头臂干、锁骨下动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段。其中动脉狭窄率≥50%为有狭窄，多于2个(包括一条动脉上多于2个或不同动脉上多于2个)为多发狭窄。动脉狭窄程度采用累计积分法：狭窄程度<50%计0分，50%～69%计1分，70%～99%计2分，闭塞计3分，各患者累计积分为狭窄总分。

2 结果

2．1 2组一般资料对比单因素分析显示，年龄、甘油三酯等差异有统计学意义(P<0.05)，复发组明显高于初发组。见表1。

2．2 2组颅内外动脉粥样硬化性狭窄对比单因素分析显示，ECAS、颅内外动脉狭窄程度、ICAS等差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表2。

2．3复发性脑梗死危险因素的Logistic回归分析将相关危险因素进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示，甘油三酯是复发性脑梗死的独立危险因素。见表3。

3 讨论

脑梗死的发生与多种危险因素有关[10-19]。在我国，脑卒中年复发率高达17.7%[20]。本研究发现，在脑梗死患者中，复发组中高龄、高甘油三酯、ICAS、ECAS、颅内外狭窄程度严重患者占比高于初发组，是复发性脑梗死的危险因素。将相关因素进行多因素Logistic回归分析发现，甘油三酯是脑梗死复发的独立危险因素。

ICAS是脑梗死最重要的危险因素之一[21]。本研究发现，ICAS、ECAS均是导致脑梗死复发的危险因素。PIERRE等[22]研究发现，大动脉粥样硬化性脑梗死患者的复发风险是其他亚型的1倍以上。一项ASMMPRIS实验[23]表明，曾因ICAS导致脑梗死的患者，再发脑梗死的风险明显增高。研究显示[24]，ICAS发生早于ECAS，ICAS是动脉狭窄的早期阶段，ECAS常合并ICAS，ECAS提示可能存在程度更加严重的动脉粥样硬化过程。因此，颅内外动脉狭窄均会提高脑梗死患者的复发风险。一方面，对于初发脑梗死的患者，需及早完成血管成像检查以明确颅内外血管情况。YAGHI等[25]研究发现，即使是轻度脑梗死患者，及早完成血管成像检查也可以有效降低脑梗死的复发风险。另一方面，对于脑梗死患者而言，即使是监测到颅内外动脉轻度狭窄(狭窄率<50%)，也应予以适当的干预措施降低颅内外动脉狭窄的发生，从而降低脑梗死的复发风险。

颅内外动脉狭窄程度与卒中发病风险具有一定相关性[26-27]，血管再通可以有效改善患者预后[28-29]。本研究发现，颅内外动脉狭窄严重程度也是导致脑梗死复发的危险因素，而颅内外动脉单发狭窄及多发狭窄在复发组与初发组中无明显差异，提示脑梗死的复发主要与动脉的狭窄程度密切相关，动脉狭窄越严重的患者，其脑梗死的复发风险越高。研究显示，症状性重度ICAS患者的1 a卒中复发风险高达12.6%[30]。而ECAS中的颈动脉内膜切除术(CEA)

表1 2组一般资料对比

注：a采用Fisher确切概率法检验，无检验值

表2 2组颅内外动脉狭窄情况比较

表3 复发性脑梗死患者危险因素的回归分析

可将重度ECAS(狭窄率≥70%)患者的脑梗死发生风险降低16%[31]。因此，脑梗死的复发与ICAS、ECAS的严重程度密切相关。对ICAS、ECAS患者需定期进行颅内外血管检查以明确动脉狭窄进程，以予以恰当的干预措施。

多项研究已证实低密度脂蛋白(LDL)与复发性脑梗死的相关性[32]。本研究重要发现之一是甘油三酯(TG)也是导致脑梗死复发的独立危险因素。研究表明，高甘油三酯导致的动脉粥样硬化性血脂异常(AD)会明显提高脑梗死的复发风险，尤其对大动脉粥样硬化性脑梗死患者。因此，通过积极控制血脂，可以有效减低脑梗死的复发风险。此外，年龄也是复发性脑梗死的危险因素。研究表明，年龄可影响脑梗死的复发以及对复发风险进行预测，年龄越大的脑梗死患者复发风险越高。由于年龄为不可干预的危险因素，所以高龄的脑梗死患者更应重视对基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等的预防，加强二级预防的依从性。

脑梗死的复发受年龄、TG等多种因素影响，颅内外动脉狭窄在其发病过程中有重要地位，随着动脉狭窄程度的增高，复发风险也随之增高。初发脑梗死患者，需及早完成血管成像检查以明确颅内外血管情况。有颅内外动脉狭窄的脑梗死患者，需定期进行颅内外血管检查以明确动脉狭窄的进程，以予以恰当的治疗措施，从而降低脑梗死的复发风险。