以脑梗死为首发症状的AIDS合并梅毒患者超选择动脉溶栓1例

孙 量

包头医学院第二附属医院神经内科，内蒙古 包头 014030

1 病例资料

中年女性，47岁，职业不详，离家独居，2018-04因“被发现言语不能伴右侧肢体无力5 h”入院，患者朋友于2018-04被发现患者不能言语，不能对答能听懂他人言语，右侧肢体不能活动，无发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，无抽搐，无大小便失禁。急来包头医学院第二附属医院急诊，当时美国国立卫生研究所卒中量表(NIHSS)评分：13分。头颅CT：考虑急性脑梗死。急查血常规、凝血四项、大生化后以急性脑梗死收入院。呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/min，律齐，未闻及病理性杂音；混合性失语。双下肢无水肿，生殖器有破溃，淋巴无肿大。神经系统体格检查：卧床，意识清楚，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，无眼球震颤，眼球活动自如，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，咽部反射减弱，右侧肢体肌力0级，左侧5级，右侧巴宾斯基征(+)。辅助检查：血常规：WBC 3.52×109个/L，HGB 88 g/L，PLT 105×109个/L，总蛋白75.9 g/L，白蛋白33.0 g/L，球蛋白42.9 g/L，甘油三酯5.45 mmol/L，肌酐 37 μmol/L，凝血四项正常。

住院后急查HIV、乙肝五项、丙肝、梅毒检查，因患者言语不能，有些既往病症及外伤、手术、不洁冶游史及工作回复不清，朋友接触时间短，不能有效了解既往病症，考虑大血管病变，符合溶栓适应证，取得患者及朋友同意，于导管室行动脉溶栓治疗。手术中传染回报：乙型肝炎e抗体阳性0.539COI，乙型肝炎核心抗体阳性0.008COI；梅毒螺旋体阳性3.09COI；HIV阳性。

手术过程：患者取平卧位常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，右侧股动脉置鞘，6F guiding于左侧颈内动脉造影，见左侧大脑中动脉闭塞远端未见血流(图1)。局部造影剂断流。Synchro-14微导丝引导ExcelsiorSL-10微导管于大脑中动脉闭塞处接触缓慢推注2 mL重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)，闭塞血管再通，造影远端血流显影，大脑中动脉M1段狭窄，调整微导管方向位置继续缓慢推注1 mL rt-PA，局部狭窄有所改善，手术中患者可以言语，右侧肢体可抬起，观察十余分钟，造影左侧大脑中动脉中度狭窄，远端血管显影良好(图2)。术毕，撤管、闭合器闭合、血管加压包扎，安返病房。

术后检查：体温36.0 ℃，血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏84次/min，呼吸20次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率84次/min，律齐，未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，生殖器有破溃，淋巴无肿大。神经系统检查：卧床，意识嗜睡，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，轻度失语，无眼球震颤，眼球活动自如，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，咽部反射正常，右侧肢体肌力4级，左侧5级，右侧巴宾斯基征(+)。

24 h后神经系统检查：卧床，意识清，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，偶有找词困难，无眼球震颤，眼球活动自如，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部反射正常，右侧肢体肌力4级，左侧5级，右侧巴宾斯基征(+)。NIHSS评分1分。

患者不愿进一步确诊梅毒及复诊HIV，于2018-04-06自动出院。1个月后电话随诊可自理，独立行走，无言语不清。

2 讨论

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的主要侵犯 CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和小胶质细胞，导致免疫功能受损、神经细胞损伤，造成机体免疫缺陷的一种严重传染性疾病。可使机会性感染和肿瘤发生率增高[1]。感染HIV还能引发抗心磷脂抗体综合征[2]，使动脉血栓形成概率增加[3]，加大脑梗死概率。吸毒为艾滋病患者脑卒中的独立危险因素[3]。艾滋病患者易感梅毒病毒[4]可以引发血管炎和脑组织坏死进从而发展成脑卒中。目前，艾滋病患者病因机制有待进一步研究。最常见HIV感染合并机会性感染引发血管炎。

神经梅毒(neurosyphilis)是由梅毒苍白密螺旋体侵袭中枢神经系统，如脑实质、脑膜、脑血管等导致的慢性感染性疾病，最常见类型为脑膜血管型，以突发脑卒中表现起病者每年成上升趋势[5]。患者感染梅毒螺旋体在各个阶段都会出现神经系统受损症状，约10%未经治疗或治疗不彻底的早期梅毒可最终演变为神经梅毒[6]，其表现与动脉硬化引起脑梗死症状一致[7]，患者初诊时临床医生根据症状很难区别，但脑梗死溶栓时间紧迫，患者因病无法提供病史，多数患者还会隐瞒不洁性交史，病因诊断往往存在一定的误诊概率。

rt-PA是临床常用的溶栓药物，为重组组织型纤溶酶原激活剂，可激活纤溶酶原转变为纤溶酶，促进血栓溶解[8]。超选择动脉溶栓是治疗缺血性脑卒中新型方式，从大动脉插入导管，借助数字减影血管造影(DSA)图像示踪，确定病变血管，将导管或微导管接触闭塞部位，注入溶栓药物，进行超选择动脉溶栓[9]，

大血管再通率高。有些报道[10]动脉溶栓血管内给药浓度远远大于静脉溶栓，血管再通率高于静脉溶栓。研究显示[11]，动脉溶栓比静脉溶栓更有效更安全。

溶栓治疗是使血栓溶解，血管再通，缩短缺血时间，挽救缺血半暗带损伤，从而减少脑细胞损害，使大脑得到最大的恢复，越短时间开通闭塞血管，神经功能恢复越好。超过溶栓时间窗，缺血半暗带区可能将进一步缺血坏死，从而加重神经功能缺失症状。本例患者DSA示左侧大脑中动脉闭塞，头颅CT示未见出血及梗死显影及颅内占位。虽然术后结合相关实验室检查，考虑诊断血管型神经梅毒，血管炎性梗死。HIV可能是加重其炎性病变原因。但不能因为病因不能确诊而延误溶栓时间。

梅毒性血管炎性脑梗死的病理损害是苍白螺旋体使血管内皮受损，从而导致血小板聚集形成血栓，如侵犯到脑内血管可以堵塞血管形成脑梗死，，梅毒性血管炎脑梗死与动脉粥样硬化脑梗死有相同理论基础，对于血管炎rt-PA溶栓治疗有效[12]，在急性期无法明确病因不应延误溶栓时间及溶栓治疗。