“治未病”理论在冠心病防治中的应用

王正 刘蕊 张宏

[摘要] 近年来冠心病逐步成为临床发病率较高的疾病之一，且发展迅速、预后较差，严重影响人们的生活质量。冠心病的防治工作始终应为相关医务工作者的重点。现代医学以分级预防及病后心脏康复为工作重点，但临床实施中多具有局限性、滞后性。本文从“未病先防、既病防变、病愈防复”的角度出发，探讨传统医学中“治未病”理论在冠心病防治中的应用，为医疗工作者临床治疗提供新思路，期望其在冠心病患者健康管理中发挥重要作用，从而提高临床疗效，改善患者生存质量。

[关键词] 冠心病;治未病;中医药;健康管理

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0126-04

冠心病是临床常见的慢性病之一，有较高的发病率、致残率、致死率、严重心脏事件复发率，多发生于老年人，随着人们生活水平的提高，加之我国人口老龄化日益明显，使得冠心病的患病人数明显增加，给人们的健康及生命带来巨大的威胁。如何在患病前控制其发生，如何在患病后降低其危害，是我们亟需认真研究解决的重大课题。传统中医学中“未病先防、既病防變、病后防复”的“治未病”理论体系既是超前的预防医学思想，又可以指导后期心脏康复治疗的实施。由于中医治疗更强调人对人这种更具个体化、人性化的治疗特征，且将中国传统文化融入其中，更接近我国民众的生活习惯，所以更容易被我国民众所接受[1]。

1 传统中医学对冠心病的防治研究现状

传统中医学认为冠心病属于“胸痹”范畴，或因年老体虚，或因久病而正气不足，气血阴阳失调，加之饮食不宜、劳逸失当、七情不遂等因素，形成气滞、血瘀、痰浊等实邪痹阻心脉而成[2]。其病位在心，然其病情发展又与肝、脾、肾三脏功能失调有关。病性为本虚标实，虚实夹杂多见。传统中医药发挥辨证论治的优势，对患者施行个体化治疗，对于患者临床症状有明显的改善，且中药有明确的调节血脂、抗炎、抗凝等作用[3]，可以改善冠心病介入术后患者焦虑抑郁等症状，同时也能提高患者的心功能[4]。

发挥传统中医药辨证论治的优势，目前中医对于冠心病患者临床症状的改善有较好的效果。但随着社会的发展，人们生活水平的提高，对生活质量的要求也随之提升，如何做到患病前预防及患病后防止复发，仍是中医亟需解决的难点，而“治未病”理论恰好在未病先防、病愈防复上有极大的优势。

2 现代医学对冠心病的防治研究现状

冠心病的西医预防主要体现在针对可能诱发或加重冠心病的主要危险因素，如血压水平、血脂水平、吸烟饮酒、饮食运动情况等，予健康教育或药物治疗，以达到防止疾病发生或加重的目的。对于已病患者，目前有较完善的心脏康复体系。由于心脏康复体系在西方国家的发展已较为完善，在其理论体系的指导下，近年来发达国家冠心病患者的医疗质量和生存质量都得到有效提高，从而降低其死亡率。

康复理论体系在我国提出较晚，对心血管专业医师而言，即使有了解也不能说是充分地掌握并灵活运用，加之患者普遍对于病后康复工作不予重视。以“治未病”理论指导心脏康复，在疾病未发生、疾病痊愈或病情暂稳时应重视预防工作，结合传统中药、针、灸等优势手段，在患病前、患病中、患病后充分发挥“治未病”思想优势，以期取得更好的临床疗效[5]。

3 “治未病”理论在冠心病防治中的应用

3.1 “治未病”的内涵

“治未病”是传统中医理论得以临床实践的核心观念，是历代医家在预防和治疗疾病过程中不断总结和完善的结果。它既是传统医学的精髓，又和现代康复理论不谋而合。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬尤渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”其核心思想是防患于未然。即在未患病的健康状态下防止疾病发生，在已病状态，防止病情进一步进展。孙思邈提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，将疾病分为“未病”“欲病”“已病”三个层次，“治未病”者被视为“上工”，可见中医学对“治未病”的高度重视。即所谓“良医者，常治无病之病”。金元时期朱丹溪强调：“如其治疗于有病之后，不如摄养于无病之先。”又提出了养生在防治疾病中的重要性。随着历代医家的发展及不断的临床应用总结，“治未病”被归纳为“未病先防、既病防变、愈后防复”的基本思想，指导现代医师临床中的病前教育、病中治疗及病后防复。

3.2 “治未病”理论在冠心病“未病先防”中的应用

3.2.1 顺应自然  《素问·四气调神大论》提出“春夏养阳，秋冬养阴”。传统医学认为春夏乃阳气旺盛的季节，人体应在此时摄养阳气;而秋冬则为阴气旺盛的季节，此时适当的保育阴气，以此顺应自然的养生方式才可防止疾病的发生。目前临床应用较多的是以“春夏养阳”为原则，以“冬病夏治”为治法治疗呼吸系统疾病，此类治法对于辨证为脾肾阳虚、症状在冬季较重的慢性咳喘患者有较好的临床疗效[6]。中医有“春生、夏长、秋收、冬藏”的说法，即冬季为“闭藏”的季节。五脏中肾主封藏。所以，冬天应顺应自然，适当补益肾精。因此，在冠心病的防治中，顺应自然的养生规律，才可维持机体正常的生理活动，防止心脏疾病的发生。

3.2.2 平衡阴阳  中医学强调人是一个有机的整体，人体内部充满着阴阳形成既对立又统一的关系。人体的正常生命活动是阴阳保持着既对立又统一的协调平衡的结果。根据这一特性，“治未病”理论体系将平衡阴阳作为其根本目的和原则。守之则健，失此即病。气血阴阳应维持在一个相对平衡的状态，任何一方的偏盛偏衰都可引起气血运行不畅，五脏功能失调，从而在机体形成痰浊、血瘀等，引起疾病的发生。如前述正是胸痹发病的主要病因病机。

3.2.3 调畅情志  冠心病病程长，且在疾病后期往往伴随心功能下降，严重影响患者生活质量，且往往伴随较大的经济压力。近年流行病学调查显示，心血管病往往伴随精神心理障碍性疾病，在美国冠心病患者中，常常合并抑郁症[7]，在接受住院治疗的急性冠脉综合征患者中，约20%的患者可明确诊断为精神障碍，其余患者也有很大部分有抑郁癥的临床表现[8]，而普通人群抑郁症的发病率则仅为4%[9]。在临床中，冠心病患者可在患病后出现心理问题，同时心理问题的出现又可加重心血管疾病患者的预后。在我国，学者越来越重视双心问题，心血管疾病合并心理障碍的问题日渐严重，心理因素显著影响着冠心病的发病率和死亡率[10]。近年国内外临床医生越来越重视“双心健康”问题，在临床干预心脏疾病的同时关注患者的心理健康。传统中医学倡导“形神合一”的整体观，所谓“形与神俱”方可“尽终其天年”。“精神内守，病安从来”。人有“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情活动，与五脏功能有密切关系，即“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。情志活动异常，则气血运行失常、气机紊乱影响脏腑功能异常而引起病变[11]。《灵枢·本神》“心藏脉，脉舍神;血者，神气也;血脉和利，精神乃居”，《素问·灵兰秘典论篇》“心者，君主之官，神明出焉”，阐释了心之形态功能与情志的密切关系。“君主之心”和“神明之心”相互影响，有学者认为冠心病即由于此二者功能失调而发生，且严重影响患者的生活质量、疾病的预后[12]。

3.2.4 扶正祛邪  疾病的发生与发展主要因素为正气与邪气。所以预防疾病的发生的基本方式为扶助正气提高机体防御能力;规避邪气防止病邪侵袭。中医认为人体之所以能维持正常的生命活动是以气为原动力，推动人体静态之物，如五脏六腑、血、津液的正常运行，从而发挥其生理功能、各司其职。如五脏之心主行血、肺司呼吸、脾主运化水谷精微、肾司封藏先天之精气、肝主疏泄的生理功能，都是在气机的推动下才可正常进行的。正是在气的推动下，人体之五脏六腑、气血津液等维持正常功能，抵御邪气。所以说，在预防和疾病治疗中的根本是增强正气。重视精神调护，增强体质，药物治疗等都是培养正气的有效措施。传统中医认为“邪气发病”，即邪气可导致人体气血阴阳失衡而致病。风、寒、暑、湿、燥、火皆可侵犯心脏而致胸痹心痛。《诸病源候论》：“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者……”提示胸痹受风邪的影响。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，涩而不行。客与脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”提示经脉循行受寒邪影响，循行受阻，不通则发为胸痹心痛。《辨证录·心痛门》提出“火邪犯心”是导致胸痹心痛的原因之一，可见外感六淫邪气，皆可致血脉运行不畅，而发为胸痹心痛。

3.3 “治未病”理论在冠心病“已病防变”中的应用

《灵枢·厥病篇》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”是对冠心病致死率高、传变迅速的描述。但由于导致冠心病复发或加重的危险因素较多，故仅给予治疗难以有效预防疾病进一步发展。而中医的“治未病”思想从病因角度防治疾病，可更好地展开疾病预防等工作[13]，对于预防冠心病病情的复发、降低不良心脏事件的发生率均有积极的意义和作用。

根据临床病情，结合辨证论治，本病的主要治疗原则是先治其标，后顾其本;必要时根据标本虚实主次，兼顾同治。温补阳气、益气养阴、活血化瘀是其常用的治疗原则[14]。随着人们生活水平的提高，饮食结构及生活作息的改变，脂类代谢紊乱，冠心病发生率明显升高。此类病因病机多为过食肥甘厚味、烟酒无度而致痰浊内生、痰瘀互结、痹阻心脉而发为胸痹心痛。针对其病因病机予以改变不良生活习惯，同时药物以化痰祛浊、活血化瘀为主。重视“治未病”理论，结合辨证论治，综合治疗，改善患者预后。

3.4 “治未病”理论在冠心病健康管理中的应用

以往认为冠心病多发病在中老年人，其发生首先受年龄因素的影响，但近年来研究发现，在排除年龄因素后，通过对血脂、血压、吸烟等危险因素的有效控制，25年内心血管疾病死亡率下降50%[15]。多项临床研究显示，在临床治疗中，除常规的药物干预，针对可改善的冠心病危险因素如饮食、运动、心理进行干预，能够有效降低不良心血管事件的发生[16-17]。

胸痹的致病因素除了年老或久病气虚、气血阴阳失衡、外邪致病因素外，情志、饮食、运动皆可致病。而前述各种病理状态下的产物如血瘀、痰浊又可加速疾病的发生发展。根据辨证分析，血瘀证、痰浊证是冠心病临床最为常见的证型之一。国内学者[18]对冠心病患者血脂水平研究发现，痰浊内阻证患者的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平均较其他证型高。马晓昌等[19]对冠心病患者辨证分型、血瘀证积分与冠状动脉造影结果研究发现，辨证为血瘀证的患者冠状动脉狭窄程度、冠状动脉病变支数均较其他证型为重。研究表明血脂升高是冠心病“痰浊证”形成的物质基础[20]。针对胸痹患者中医辨证分型分析[21]，血瘀证患者的心功能指数明显较其他证型差。以上均表明中医之血瘀、痰浊与西医之血脂、血糖、冠脉狭窄严重程度存在一定相关性。预防此类病证的发生对于冠心病的防治有明确的意义。

饮食不节，饮酒过度，耗伤脾胃，脾胃运化功能失司，饮食不得化生气血，津液不得输布，痰湿内生，闭阻于心脉则可发为胸痹。痰浊内阻，气机不畅，血瘀内生，瘀阻于心胸而发生胸痹。研究发现[22]，老年冠心病患者在医师指导下进行规律的有氧运动，更能有效地改善患者心功能，提高生活质量。因此结合“未病先防”的思想，既可以在日常健康指导中指引患者避免肥甘厚味，节制饮食，规律运动，调节情志，舒畅气机，戒烟戒酒以避免体内形成痰浊、血瘀，又可对明确辨证为血瘀、痰浊证的患者予以辨证治疗，避免胸痹的发生。

4 小结

冠心病在老年性疾病中发病率较高，且不良心血管事件概率高，是在遗传和环境因素基础上多种相关危险因素共同影响、相互作用的结果。其中性别、年龄、家族史是传统认识中的不可逆性危险因素，其他如血脂、血压、心理、饮食习惯、运动规律等多可通过人为干预得到改善或消除。因此，对这类可逆性冠心病危险因素早识别、早干预尤为重要。所以，在对可能患冠心病者的早期健康教育中，应给予积极的治疗及指导，首先患者应客观地认识疾病，积极完善相关检查，并且规范循证用药;其次在医师指导下树立正确的生活方式，改变以往的不良生活习惯，调整心态。将中医“治未病”思想引入冠心病的防治中，将使整体治疗更具个体化，更具针对性，发挥其“未病先防、既病防变”的优势作用，以期临床中做好冠心病的防治工作，降低冠心病的发病率、不良事件的发生率，提高患者的生存质量。

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（收稿日期：2018-06-27  本文编辑：张瑜杰）