整复后内侧壁骨折并空心螺钉固定在股骨转子间骨折合并后内侧壁骨折老年患者中的应用效果▲

彭 硕 农新盛 黄 超 黎荣华 周 斌 周铁军

(1 广西南宁市第三人民医院骨科，南宁市 530003，电子邮箱：86755376@qq.com；2 广西南宁市中医医院骨科，南宁市 530000)

转子间骨折合并后内侧壁骨折属于不稳定型骨折[1]，其治疗难点在于骨折复位困难或复位后位置难以维持，术后常并发髋内翻、畸形愈合或不愈合、负重后髋部疼痛等。老年患者均存在不同程度的骨质疏松，骨质强度明显下降，轻微暴力即可导致转子间骨折合并后内侧壁骨折的发生。既往多采用“糖果钢丝包扎”技术固定后内侧壁骨折块，或者直接行人工股骨头置换术治疗转子间骨折合并后内侧壁骨折，但是均存在创伤较大、术后恢复较慢、脂肪栓塞等并发症。本研究对转子间骨折合并后内侧壁骨折老年患者采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)固定术治疗转子间骨折后整复股骨后内侧壁骨折块并空心螺钉固定的治疗方法，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年1月广西南宁市第三人民医院骨科收治的42例转子间骨折合并后内侧壁骨折老年患者，均经影像学检查及术中确诊为转子间骨折合并后内侧壁骨折，均为初次骨折且入院前未经任何治疗。其中男17例，女25例，年龄65～91(71.5±7.1岁)；伤后至手术的时间4～10(6.4±4.1)d；左侧20例，右侧22例；外伤原因：自行摔伤35例，交通伤6例，砸伤1例；按Evans-Jensen分型标准[2]，上述患者均合并有后内侧壁骨折，其中Evans-Jensen Ⅲ型15例，Evans-Jensen Ⅳ型22例，Evans-Jensen Ⅴ型5例。排除合并严重内科基础疾病者、不能耐受手术治疗者。

1.2 方法 患者入院后常规行骨密度测定，根据骨密度测定结果行抗骨质疏松治疗；术前全面评估患者心肺功能、双下肢血管通畅情况等。患者入院后予每日肌注低分子肝素抗凝治疗，术前1 d停用；术前30 min给予静脉滴注抗生素预防感染。患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧于骨科牵引床，患肢牵引下内收内旋10°～15°，麻醉起效后在C型臂机监控下行骨折闭合复位。复位满意后，从大转子顶点向近端做5 cm纵向切口，在大转子顶点插入3.2 mm引导针并向股骨远端推送，在正侧位片引导下将引导针推送至股骨髓腔中，然后沿引导针扩髓，骨质疏松的骨折患者应选用长度和直径都尽可能大的PFNA髓内钉，这可减少内植入物的应力遮挡。安装130°瞄准臂，在股外侧近端行2 cm切口并钻入螺旋刀片引导针，在正侧位片引导下将引导针钻入股骨头中心，测量螺旋刀片长度后组装刀片和插入器，锤入螺旋刀片，以刀片顶点离股骨头关节面10 mm左右为宜，稍放松骨科牵引床对患肢的牵引，旋转锁紧螺旋刀片。通过同一瞄准器锁定主钉远端，安装主钉尾帽。PFNA置入完成后，延长原股外侧螺旋刀片切口至3 cm左右，通过该切口用骨膜剥离子剥离股骨外侧及前侧肌肉，术者用食指通过该隧道可以触摸到股骨小转子骨折块，用骨钩协助手法复位将骨折块恢复到股骨后内侧，X线透视下见骨折块复位满意后用克氏针临时固定，选用1枚直径4.5 mm空心螺钉在股骨干前壁紧贴髓内钉前面，由前外向后内侧方向顺克氏针拧入固定骨折块，确保空心螺钉加压螺纹完全经过小转子骨折端；若复位过程中感觉髂腰肌对小转子骨折块向内上方的拉力较大，可加用1枚并排空心螺钉固定骨折块。术后24 h内应用抗生素预防感染，术后24 h重新肌注低分子肝素抗凝，出院后改为口服抗凝，维持至术后35 d。早期可在床上无负重主动功能锻炼或持双拐健侧肢体负重站立，严格限制患肢站立及负重行走，避免不当受力导致髋内翻或股骨颈短缩，术后定期复查X线片，观察骨折愈合情况，骨折愈合后方可完全负重行走。

1.3 观察指标 (1)观察患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症(包括术后髋内翻、行走疼痛、骨折移位等)发生情况。(2)术后1个月复查X线片，根据股骨颈干角髋内翻角度评价骨折复位效果：颈干角>120°为效果好；110°<颈干角≤120°为效果可；颈干角≤110°为效果差。(3)比较患者术后1个月及6个月患侧与健侧股骨颈干角、髋关节功能活动度、Harris评分[2]。Harris评分满分为100分，其中90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

40例患者顺利完成PFNA联合空心螺钉固定术治疗，成功率为95.2%(40/42)，2例因转子间骨折闭合复位困难转行切开复位内固定。40例患者手术时间为(73.5±15.1)min，术中出血(144.2±40.3)ml。术后1个月复查X线片，骨折复位效果好38例(95.0%)，可1例(2.5%)，差1例(2.5%)。术后1～3个月发生髋内翻3例(7.5%)，未发现螺旋刀片从股骨头、颈切出病例。患者骨折愈合时间为(14.3±3.2)周，39例(97.5%)患者术后14周内骨折愈合，1例(2.5%)患者术后17周内愈合。33例(82.5%)患者应用1枚空心螺钉固定，但术后有4例患者出现不同程度骨折块掀起移位；有7例(17.5%)患者应用2枚空心螺钉固定，术后均未发生骨折块移位。术后1个月时，患者患侧与健侧髋关节股骨颈干角比较无统计学意义(P>0.05),而患侧髋关节活动度及Harris评分均低于健侧(均P<0.05)，见表1。术后6个月时，患者患侧与健侧髋关节股骨颈干角、髋关节前屈及外展活动度、Harris评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),而患侧髋关节内收、后伸活动度均低于健侧(均P<0.05)，见表2。

表1 术后1个月患侧与健侧股骨颈干角、髋关节活动度及Harris评分比较(x±s)

表2 术后6个月患侧与健侧股骨颈干角、髋关节活动度及Harris评分比较(x±s)

3 讨 论

股骨颈干角是判断股骨转子间骨折术后有无髋内翻畸形的重要指标，颈干角正常值为110°～140°。颈干角度数<110°视为髋内翻，其早期以髋痛为主，之后逐渐出现患肢无力，行走易疲劳，步态摇晃、跛行，而随着病情不断发展，患者骨盆斜向患侧，出现脊柱侧弯畸形，患侧臀肌失用性萎缩[3]。这种畸形愈合导致的功能障碍临床常采用股骨粗隆下斜行截骨术或截骨术后行骨水泥型长柄人工股骨头置换术治疗，但上述两类手术方式均对患者造成二次医源性创伤，老年患者往往难以耐受上述手术[4]。因此，如何保证转子间骨折合并后内侧壁骨折患者获得有效的内固定，避免髋内翻畸形发生显得尤其重要。殷小军等[5]研究表明，骨质疏松、术后过早负重以及骨折不稳定是导致股骨转子间骨折内固定术后发生髋内翻的主要影响因素。骨质疏松会影响骨折愈合的质量，但不影响骨折愈合的时间，积极的抗骨质疏松治疗可以提高骨折愈合疗效；术后负重应在医师指导下进行，避免过早负重[2]。转子间骨折合并后内侧壁骨折造成股骨距、小转子等支撑结构丧失，股内收肌的内收力可导致骨折远端在麻醉过后立即发生外旋内翻，尽管术后早期可通过牵引复位及内固定临时恢复颈干角，但若骨缺损持续存在，内翻趋势不能得到解除，反复应力可导致内固定螺钉、钢板疲劳断裂，或PFNA内固定从骨质疏松的股骨头、颈部切出，最终导致内固定失败[6]。Apel等[7]对Ⅳ型股骨转子间骨折进行力学分析测试，发现较大的后内侧骨块行解剖复位及固定，股骨上端承受的平均最大载荷较不进行复位与固定的高出57%，而较小的骨折块复位固定后其载荷增加17%。因此，股骨近端后内侧壁骨折的有效复位及固定是术后颈干角能否维持的主要影响因素[8-9]。

股骨近端后内侧壁骨折的复位及固定较为困难，因为股骨后内侧壁的解剖位置距离PFNA内固定术在大腿外侧的术口较远，目前尚无针对股骨后内侧壁骨折而专门设立的切口入路。大腿内侧有重大的神经、血管经过，固定股骨后内侧壁骨折并从此部位重新做切口，可增加手术损伤的风险[10]。Kim等[11]于2000年开始研究应用“糖果钢丝环扎”技术治疗不稳定型股骨转子间骨折，该技术是先用钢丝像包扎糖果一样对小转子进行复位固定，然后使用Gamma 钉、PFNA等髓内钉对转子间骨折进行固定，可获得可靠的股骨后内侧稳定，但此固定方法为了达到对骨折块的环抱固定，需同时游离股骨前侧与后侧，通过同时创建股骨前方和后方的隧道方可完成环扎操作，对软组织破坏较大，出血较多。有研究指出，不稳定型股骨转子间骨折术后髋内翻畸形是可以避免的，治疗的关键是通过手术及时纠正后内侧壁骨缺损，恢复该部位的骨质连续性，将不稳定型骨折恢复成稳定型骨折，避免术后应力反复作用在骨折端及内固定装置上，同时行针对性抗骨质疏松治疗和要求患者避免肢体早期负重，促进骨折按时愈合[12]。本研究中，我们先牵引整复骨折及恢复转子间颈干角，应用PFNA固定骨折，再复位后内侧壁骨折块，应用直径4.5 mm空心螺钉固定。在股骨髓腔内置入PFNA主钉后，股骨体前内侧仍有足够的空间置入空心螺钉，并从小转子与股骨颈水平位的夹角，由股骨体前外侧往后内侧方向钻入导针，导针能较好穿过复位好的后内侧壁骨折块体部，并最终引导空心螺钉固定后内侧壁骨折块。在髂腰肌对骨折块牵拉力较大、骨折块移位明显的患者中，为避免肢体活动导致内固定失效，需应用两枚空心螺钉加压固定骨折块。本研究结果显示，42例患者中40例顺利完成PFNA联合空心螺钉固定术治疗，成功率为95.2%(40/42)，手术时间为(73.5±15.1)min，术中出血(144.2±40.3)ml，骨折愈合时间为(14.3±3.2)周。术后1个月复查X线片，骨折复位效果好38例(95.0%)，可1例(2.5%)，差1例(2.5%)。术后1～3个月发生髋内翻3例(7.5%)，经早期制动干预后可骨性愈合；未发现螺旋刀片从股骨头、颈切出病例。术后有4例患者出现不同程度骨折块掀起移位，均为应用1枚空心螺钉固定患者，考虑与患者术后床上翻身活动及主动坐起引起髂腰肌止点对小转子反复牵拉、单枚螺钉对骨折块把持力不足有关；给予避免患肢早期负重等处理后骨折均愈合。术后1个月时，患者患侧与健侧髋关节股骨颈干角比较，差异无统计学意义(P>0.05),而患侧髋关节活动度及Harris评分均低于健侧(均P<0.05)，考虑与患者骨折尚未完全愈合、骨强度不足、老年人长时间卧床导致肌肉力量下降、髋关节活动能力尚未完全恢复有关。术后6个月时，患者患侧与健侧髋关节股骨颈干角、髋关节前屈及外展活动度、Harris评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),而髋关节内收、后伸活动度均低于健侧(均P<0.05)，此时患者骨折虽已骨性愈合，但由于骨折血肿吸收、骨折周围瘢痕形成粘连，可导致部分关节活动功能仍不能完全恢复至受伤前状态。

综上所述，对转子间骨折合并后内侧壁骨折老年患者采用PFNA固定治疗转子间骨折后，整复股骨后内侧壁骨折块并用空心螺钉固定，可有效避免术后髋内翻畸形发生，疗效确切，术后并发症较少；治疗时需同时给予抗骨质疏松治疗及避免肢体早期负重，全面兼顾患者病情，才能取得良好的治疗效果。