新安医家余国珮以“刚柔”论脉辨燥湿的学术特色

周雪梅

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012)

脉诊是中医诊法的重要组成部分，是历代医家对前人相关中医文献的收集、整理、研究以及经过大量临床实践而逐步形成的。历代医家主要依据脉象所主临床病证属性、脉动的指感特征对其进行分类。新安医家余国珮在《医理》中提出“脉以刚柔”而论燥湿病证，并将该分类方法运用于《婺源余先生医案》。现结合历代医家对脉象分类方法论述新安医家余国珮以“刚柔”论脉辨燥湿病证的学术特点，并阐述该脉诊分类的特色及其临床应用。

1 从病证属性对脉象进行分类

《黄帝内经》是现存最早、保存脉学理论最丰富的古代医学经典著作，《素问》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”强调脉诊的临床地位，指出凭脉分阴阳病证，“所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳；静者为阴，动者为阳；迟者为阴，数者为阳”[1]。此后《难经》《伤寒杂病论》继承沿袭了《黄帝内经》脉诊理论，在脉象分类上对常见病脉也均以阴阳而论，如《难经》提出“浮、沉、长、短、滑、涩也，浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也”[2]，《伤寒论》提出“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”[3]。

六朝高阳生所撰《王叔和脉诀》提出七表八里九道分类方法[4]，七表为浮、芤、滑、实、弦、紧、洪，八里为微、沉、缓、涩、迟、伏、濡、弱，九道为长、短、虚、促、结、代、牢、动、细，七表八里为阴阳正脉，外有9种脉相通而见者，明确表里的病证属性脉象。

唐代孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》以“阴阳表里虚实”分类论脉象，描述浮脉、涩脉、洪脉、促脉、结脉，尤其改革脉为牢脉、软脉为濡脉等，认识到脉体的软硬刚柔之不同，扩大了脉象的种类及分类方法，但并未提出软硬刚柔脉的明确病证[5]。

明代李时珍《濒湖脉学》将27种脉象依据脉象特征、所主证候性质即表里、寒热、虚实、阴阳分为阴、阳、阴中阳、阳中阴四大类，其中“沉、迟、涩、虚、短、微、缓、革、濡、弱、散、细、伏、结、代”脉为阴脉类，“浮、数、实、长、洪、紧、动、促”脉属阳脉类，“牢”脉属阴中阳脉类，“滑、芤、弦”脉属阳中阴脉类[6]。

2 从指感脉动形势对脉象进行分类

西晋王叔和《脉经》[7]明确了二十四脉的名称和脉象特征，指下脉动的形状描述通俗易懂，记载了以浮芤、弦紧、滑数、革实、沉伏、微涩、软弱、缓迟等八对相类似脉象的分类方法，其中革实、软弱为描述脉管软硬的脉象，但并没有与具体病证相对应。

宋代陈士铎《三因极一病证方论》专设“脉偶名状”，从浮沉、虚实、缓紧、洪细、滑涩、迟数、弦弱、结促、芤微、动伏、长短、濡革、散代等研究指下形状与主病，其中有关于脉体软硬刚柔之“濡革”的脉象类别记载，提出“博则二十四字，不滥丝毫；约则浮沉迟数，总括纲纪”[8]。

清代卢之颐在《学古诊则》中以脉体大小、至数迟数、往来滑涩、部位长短、举按浮沉的指感特征对脉象进行分类[9]。清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中以脉体浮沉、脉势大弱、脉气滑涩、脉形动弦、脉息迟数5个要素分统诸脉[10]。清代周学霆《三指禅》以浮沉迟数为纲，用虚实、长短、弦弱、滑涩、微细、芤革、紧散、濡牢、动代、洪伏、结促等对比的方法分析各种脉象[11]。清代周学海在其《脉义简摩》《脉简补义》《诊家直诀》《辨脉平脉章句》脉诊专著中，用位、数、形、势、微、甚、兼、独8个字作为24种脉象的纲领[12]。这些分类方法着重强调脉象的指感形势，不强调临床病证及类别。

3 余国珮脉象分类的学术特点

清代新安医家余国珮从病因病机、诊法论治创“燥湿”之论[13]，重视燥湿证候的脉象表现，以脉体软硬刚柔为特征，提出以“刚柔”辨燥湿之病证的分类方法别具一格，发前人所未备。

3.1 脉以刚柔别燥湿之证 余国珮在临床诊脉时强调“以刚柔二字究其病情”，提出以刚柔为纲，别燥湿之证。《医理·察脉神气论》：“刚脉古人之所谓动涩紧搏之脉也，按之坚硬弹指尖滞括手之象，皆阴虚燥病之脉，凡物燥必干涩坚硬，阴虚则津液亏，既无水液灌润，势必干燥，故以刚脉属燥病；柔脉即古人之所谓濡软滥滑之脉，按之如绵丝湿泥软柔之象，皆属气虚湿病，凡物少气鼓撑，再经湿水浸渍，势必软滥不振，故以柔脉属湿”[14]，指出刚柔之脉的脉象指感、形成机制及其所主病证。

3.2 脉以圆遏神气为要 《医理·察脉神气论》：“张景岳高鼓峰皆有删繁从约之论，颇得脉之大体以胃神根三字为诊家精要，诚千古妙诀。高鼓峰以圆为病愈，……，盖圆者必通，人身气血得通，何病之有？”认为前人论脉多繁杂，张景岳八脉分类、高阳生七表八里九道分类从约从简，尤其强调脉象之中的胃、神、根即“圆”之象，即气血通畅、调和之意，随后又进一步指出“圆融乃精神贯注之象，……人身以精气神为三宝，神又总括三者，但以神为主，气为配，乃察脉之大要，精即气也，神与气足以辨死生”，圆乃神也。“遏脉与圆脉反，遏者病脉也”。“但以刚柔二字别其燥湿，神气二字察其生死”，提出诊脉以“圆遏”判断病与未病，即使有病也以神气为要。

3.3 脉以浮沉缓数大小为行度变化 余国珮在具体诊脉时提出“以刚柔为纲要，浮沉缓数大小六者察病之表里虚实进退”，虽然认为动涩紧搏、濡软滥滑刚柔为诊脉之要领，但不足以诊察病之表里虚实进退，仍需以浮沉缓数大小来判断，同时进一步指出：“凡柔细少神者属气虚，刚大少神者属血虚，此内伤之大要也，外感客邪脉必沉遏以数似缓，模糊不清再以模糊中辨刚柔之象，以别燥湿之为病”。

余国珮对历代医家以浮沉缓数分表里寒热之法提出质疑，认为“浮沉不足分表里、缓数不能辨寒热……数脉是邪郁化热之，故有虚实之分，不得专以火论”，数脉是否主寒热需结合舌苔润燥来辨之，“舌苔润滑不干而畏寒者，不拘燥湿均未化热可参，温药以助化热，盖六气皆可从火化而解也”。同时其又认为当燥证得润时，沉细之脉必将渐浮，“燥甚者舌光无苔，阴液大亏者常有之，病将退，脉必渐浮，苔必渐松，脉浮至表，……故浮沉不足定表里，缓数不能辨寒热”，外感内伤之有寒热不同，“虚劳之热发在病之后，外感者之热作在症之初，但以刚柔二脉为大要，浮沉缓数大小六者察病之表里虚实进退之情，盖燥湿即是乾坤，故以刚柔为脉体，浮沉缓数大小六脉为行度变化”，以刚柔为大要，以浮沉缓数大小察病之表里虚实进退。

3.4 燥湿脉证辨治之应用 《婺源余先生医案》[15]记载了66种证候、76个医案，其中凭脉诊治医案有51个，脉象描述多以浮、沉、涩、数、缓、弦、细、软、遏、圆、松、大、洪、动而名之。

《婺源余先生医案·燥邪颈肿》：“金妇，先因燥邪，热不能解，前医屡进清攻，遂致颈肿发狂，昼夜谵语不休，诊脉实大，面色枯黄”，余国珮认为此患者乃阴虚燥火留踞上焦，反复不解传入心包，应予以救阴清燥之剂。后“饮食不节，腹肿而痛，小便混浊有沫，脉沉涩微数”，此为中虚木强，春令温热乘虚侵袭，宜柔肝培土，佐苦辛宣湿清热。余国珮认为脉之沉濡者多湿病，古有滥脉之名，即濡软之象；脉劲涩数，多主燥，医家若能体认燥湿之病，投剂开阖适宜，无往不利矣。

《婺源余先生医案·伤暑吐泻》记载朱姓少年吐泻腹痛，经温燥之剂后，人事昏沉，诊脉已伏，盖由暑湿吐泻伤阴，再因燥药劫阴，欲成痉厥，经余国珮以救液参入清暑理湿之方后，是夜遂苏能言，次日即脉较松，但吐泻未除，再以苦辛宣其内闭，吐泻均止，脉浮乃愈，此乃浮沉别病之进退。

4 评价

余国珮早年寓居江苏泰县姜埝行医，所诊病证以燥湿居多，其对燥湿从病因病机、诊法药性、辨证论治的认识在其医著中条分缕析。《医理》有“六气独重燥湿论”“湿气论”“治湿法”“燥气论”等22论，以燥湿立论，阐述外感内伤皆以燥湿为本，论述了燥湿的病因病机、诊断方法和药物的燥湿之性，从而创立了“燥湿论”的理法方药体系[16]。《婺源余先生医案》则是余国珮“燥湿论”的临床应用，医案基本据脉证治，从脉之刚柔别燥湿之证，用药皆以滋阴润燥或淡渗利湿为主，体现了燥湿为纲的学术思想。其次，脉之刚柔是针对脉体之软硬、脉管紧张度而言，此即《黄帝内经》之所谓缓急也[17]，并不是具体的脉名，与明清以后脉象分类以构成脉的要素分类趋势雷同。余国珮“脉诊以刚柔别燥湿”实则是其“燥湿论”理论框架中诊法的一个方面，不足以形成临床常见脉象的分类方法。现行规范教材《中医诊断学》[18]对临床常见28种脉从位、数、形、势4个要素，或脉的位置类、脉的长度类、脉的宽度类、脉的力度类、脉的节律类、脉的流利度类、脉的紧张度8个方面进行分类，而脉以刚柔而别则更多反映在脉形、脉的紧张度方面，不足以对临床所有脉象进行分类。因此，余国珮提出“脉以刚柔”为纲，更多地是强调燥湿病证的类别，但“脉以刚柔辨燥湿”结合病证属性和脉动指感两种脉象的分类方法，对脉象分类理论和临床应用又有一定的新颖性。