从《伤寒论》“或然症”探讨张仲景“药症”思想

方 颖，储全根，轩 云，蔡正银

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

《伤寒论》中有6首方证中提出“或然症”，即主症之外可能出现的症状。对于或然症，张仲景在方后注中均明确列出治疗药物。现从《伤寒论》“或然症”出发，结合《金匮要略》及其他相关条文的对比分析，探讨“药症对应”规律，为探讨仲景学术思想和指导临床应用提供依据。药与症之间，有很强的特异性与针对性，每一味药都有与之相对应的应用指征。所谓“药症对应”，即采用比较、归纳的方法，通过异中求同、同中求异、互相参照的方法，分析仲景用药的规律。方证着眼的是证候，是疾病某一阶段的整体病机；药症着眼的是症状，是相对单一的主观感觉，是某一症状的病机。

1 “或然症”出处

1.1 《伤寒论》“或然症” 宋本《伤寒论》原文40条小青龙汤证、96条小柴胡汤证、316条真武汤证、317条通脉四逆汤证、318条四逆散证及386条理中丸证方后中皆有“或然症”。

1.1.1 小青龙汤证“或然症” 40条“伤寒表不解，心下有水气，……，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”自“或渴”以下皆为“或然症”。张仲景在小青龙汤方后注中云：“若渴，去半夏加栝楼根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升。”

1.1.2 小柴胡汤证“或然症” 96条“伤寒五六日中风，往来寒热，……心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩加茯苓四两；若不渴外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者去人参、大枣，加五味子半升，干姜二两。”

1.1.3 真武汤证“或然症” 316条“少阴病，二三日不已……其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤方后注云：“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药加干姜二两；若呕者，去附子加生姜，足前为半斤。”

1.1.4 通脉四逆汤证“或然症” 317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，条下有“面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”。

1.1.5 四逆散证“或然症” 318条“少阴病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”条下有“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服”。

1.1.6 理中丸证“或然症” 386条理中丸方条下“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。”

1.2 《金匮要略》相关“或然症”方证 “或然症”不仅见于《伤寒论》，也见于《金匮要略》。如“痉湿暍病脉证并治”篇治疗风湿表虚的防己黄芪汤方后云：“喘者加麻黄半两；胃不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。”此外，桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等方后所载之药物加减也有“或然症”记载。

2 “或然症”部分“药症”规律

诸“或然症”，并非必然出现，而是可能出现的症状。这些症状有些可能是主要症状之一，有些可能是次要症状。大部分症状表现相对单一，针对这些相对单一的症状表现，而施以相对应的药物，体现张仲景在“方证对应”之外还有“药症对应”之思想。现通过对比上述条文，对《伤寒论》中常见的“或然症”如咳嗽、腹痛、呕吐、小便不利、心悸、口渴进行分析，探讨“药症对应”规律。

2.1 治寒咳用干姜、细辛、五味子相配 小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、真武汤证中均有咳嗽之症，其中咳嗽为小青龙汤中“必然症”，在其他三方为“或然症”。小柴胡汤条下有：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”；四逆散证条文后有“咳者，加五味子、干姜各五分”；在真武汤条下有“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两”。除《伤寒论》外，在《金匮要略》痰饮病篇苓桂剂中亦多见此3种药物，如“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。可见张仲景常以干姜、细辛、五味子相配治疗咳嗽，结合主证病机和症状，此种咳嗽当为寒性咳嗽，可能兼有胸满。

2.2 治腹痛用芍药、甘草相配，阳虚用附子 小柴胡汤、通脉四逆汤“或然症”中均可见腹痛。如小柴胡汤条文后有“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”；通脉四逆汤后有“腹中痛者，去葱，加芍药二两”；防己黄芪汤条下有“胃中不和者加芍药三分”，结合279条桂枝加芍药汤证“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之”，说明芍药是治疗腹痛及胃中不和的要药。乃因芍药酸苦，可养血敛阴、柔肝缓急止痛。汉代赤芍、白芍不加区分，今日芍药则分赤白，二者功效迥异，因此，今日若止痛当用白芍药。结合原文29条，脚挛急用“芍药甘草汤与之，其脚即伸”，说明用芍药止痛当配合甘草。小柴胡汤、通脉四逆汤、桂枝加芍药汤和防己黄芪汤中本身皆有甘草，因此仅加芍药即可形成与甘草相配而缓急止痛。29条芍药甘草汤证疼痛为肌肉拘挛性疼痛，因此可以推知，芍药甘草汤治疗的腹痛也应为拘急性疼痛。进而推导，芍药甘草相配既能治疗内脏拘急性疼痛，也可治疗躯体肌肉的拘挛性疼痛，此则体现出芍药甘草相配具有缓急止痛之效。此外，四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”，说明若阴寒内盛所致腹痛者，当加炮附子温阳散寒止痛。

2.3 治呕吐用生姜、半夏，虚者配人参 真武汤、通脉四逆汤、理中丸证“或然症”中均可见呕吐，“呕者加生姜，不呕去半夏”，生姜为呕家之圣药，半夏功擅和胃止呕，两者合用能调和胃气、降逆止呕。如理中丸证“吐多者，去术，加生姜三两”，胃寒饮停、气上逆则吐，故去白术之壅塞，加生姜以温胃化饮、降逆止呕；通脉四逆汤条下有“呕者，加生姜二两。”此为脾肾阳衰、阴寒内盛的少阴寒化证，若见干呕便以生姜温胃降逆止呕。此外，《金匮要略》治疗妊娠恶阻呕吐不止的干姜人参半夏丸中以人参、半夏和生姜汁相配治疗妊娠呕吐，乃针对脾胃虚寒、寒饮中阻的呕吐证；243条的吴茱萸汤方中以人参配生姜治疗呕吐，均说明张仲景治疗虚证呕吐用人参与生姜相配。

2.4 治小便不利用茯苓 小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、真武汤证中都可见小便不利。小青龙汤条下有“若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两”，去麻黄以防汗出伤津，加茯苓以淡渗利水；小柴胡汤条下有“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，去黄芩以防苦寒之气有碍水邪祛除，加茯苓以利水；四逆散条下有“小便不利者，加茯苓五分”，以茯苓利水渗湿，合全方畅达气机、透达郁阳，使阳气得宣，水邪得去；另外，真武汤条后“若小便利者，去茯苓”，提示肾阳不足、小便通利者，治疗时去渗利之茯苓，此条反证张仲景以茯苓为治疗小便不利的要药，小便不利是使用茯苓的重要指征。

2.5 治悸常用茯苓、桂枝 心悸作为“或然症”，在小柴胡汤、四逆散、理中丸证中均有体现。小柴胡汤证“若心下悸、小便不利者，去黄芩加茯苓四两”；四逆散证“悸者加桂枝五分”，理中丸证条后“悸者，加茯苓二两”。在小柴胡汤证与理中丸证中，心下悸为水饮凌心所致，故加茯苓利水宁心；在四逆散证中，心悸乃因心阳不振所致，故以桂枝温通心阳。结合其他条文，如65条“其人脐下悸者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，再结合73条茯苓甘草汤所治之证当有心下悸，以及《金匮要略》痰饮篇小半夏加茯苓汤治疗眩悸伴呕吐，可见张仲景治疗心悸常用茯苓、桂枝，凡用茯苓者多为水饮所致心悸，凡用桂枝者，一般为心阳虚所致心悸。若既有水饮，又有心阳虚，则将茯苓、桂枝相配。

2.6 治口渴多用栝楼根、人参 小青龙汤、小柴胡汤、理中丸证中均可见“或渴”。小青龙汤条下有“若渴，去半夏，加栝楼根三两”，小柴胡汤后有“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半、栝楼根四两”。以上说明张仲景治渴常用栝楼根。栝楼根即天花粉，具有清热生津功效，故张仲景以之治渴。白虎加人参汤中“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，结合上述小柴胡汤证，可见张仲景亦用人参止口渴，因人参有益气生津之功效。若气阴两虚之口渴当用人参，若内热津伤之口渴，则当用栝楼根。如果两者兼见，则二者也可合用。至于386条霍乱篇之理中丸证条下有“渴欲饮水者，加术，足前成四两半”，乃因脾阳虚损，不能布津，故重用白术健脾益气，以运化水津。

3 对张仲景“药症”思想的认识

关于药症的内涵，宋代名医朱肱将药证和方证合称，提出“所谓药证者，药方前有证，如某方治某病是也”[1]。黄煌支持这种观点，认为方证和药证本无区别，故称为“药证”，其所指的主要还是方药所对应的一组症状表现，即用药的证据和指征，其内涵似主要还是指方证[1-2]。笔者认为，二者应有所区别，方证多数着眼的是证候，是疾病某一阶段的整体病机；药症着眼的是症状，是相对单一的主观感觉，是某一症状的病机。故称之为“药症”而不作“药证”。在对张仲景学术研究中，一般关注的是方证，强调的是方证对应规律，“病皆与方相应者，乃服之”(317条)，这是毋庸置疑的。然而，通过“或然症”的用药分析可见，张仲景在方证之外，也存在针对单一症状的治疗用药规律，体现了“有是症便用是药”的思想。方证是主体，药症是辅助。这是非常符合临床实际的。实际上，张仲景构建了病证—方证—药症的三位一体的辨证体系[3]。现代中医临床诊治主要使用方证与药症相结合思维。因此，在掌握方证的同时，也掌握好药症，对临床大有裨益。

通过上述分析归纳，发现张仲景“药症”存在以下特点，一是一药治一症，如用栝楼根治疗口渴，或用人参治疗口渴，用茯苓治疗小便不利或心悸；二是两味甚至三味药(药组)治一症，如干姜、细辛、五味子相配治疗寒性咳嗽，芍药、甘草相配治疗腹痛；三是一药对多症，如茯苓既对应小便不利，又用于治疗心悸；四是同一药物，剂量不同，所针对的“药症”不同，如《伤寒论》117条的桂枝加桂汤，原方中仅加重桂枝剂量，即针对“气从少腹上冲心”这一症状而发挥平冲降逆作用。又如芍药大剂量(6两)治挛急，方如芍药甘草汤；小剂量(3两)和营卫，方如桂枝汤。

“药症”规律为临床用药提供依据，这实际上体现了现代循证医学的思想。“药症”思想是张仲景学术思想和用药经验的体现，值得临床借鉴。