伴C IC-DUX 4融合基因的高级别未分化圆细胞肉瘤的研究进展

鲍 清，王 康*

(1．厦门大学医学院，福建 厦门 361102；2．南京市中医院病理科，江苏 南京 210001)

伴CIC-DUX4融合基因的圆细胞肉瘤(round cell sarcoma with CIC-DUX4 gene fusion，RCSCD)非常罕见，是未分化圆细胞肉瘤的一类分子学亚型。未分化圆细胞肉瘤是一组异质性肿瘤，具有较强的侵袭性，其形态与尤文肉瘤家族肿瘤相似。未分化圆细胞肉瘤包括伴有尤文肉瘤断裂点区域1(ewing sarcoma breakpoint region 1，EWSR1)基因与ETS家族外的基因(包括PATZ1、SP3、POU5F1和NFATC2)相融合的肿瘤；伴CIC-DUX4、BCOR-CCNB3融合基因的圆细胞肉瘤。研究发现2/3的EWSR1阴性圆细胞肉瘤存在CIC-DUX4基因融合，易位发生于19q13上的CIC位点和4q35或10q26.3上的DUX4位点之间。RCSCD最突出的免疫学表型特点为：CD99染色不出现尤文肉瘤中弥漫性细胞膜阳性的表达模式[1-2]。本文通过文献检索，归纳探讨了RCSCD相对特异的临床特征、病理学形态、免疫组化及基因学等特征，并对CIC基因对肿瘤的分子学调控机制进行了初步阐释。

1 临床特征

RCSCD多发生于年轻患者，确诊的中位年龄约26岁，性别分布无明显差异[1]。但也有个别病例年龄较大，确诊时已达69岁[3]，因此诊断该肿瘤时年龄不能作为绝对的限制。肿瘤常发生于四肢及躯干的软组织[1]，原发于胃、小肠、肾等内脏器官的病例也有报道[4]，也有发生于后纵隔及硬脊膜外的报道[3，5]。

这类肿瘤侵袭性较强，常发生远处转移。Choi等[1]报道的4例均发生转移，其中3例患者在第1次就诊时就已经出现转移，并在接受全面的新辅助放疗和/或化疗及外科手术的前提下，生存期均未能超过17个月。Donahue等[5]报道了一例发生于15岁女孩硬脊膜外的此类肿瘤，在接受系统性放化疗后行手术切除，最终于确诊后22个月死于颅内转移。Camille等[4]也报道了1例发生于12岁男孩肾脏的肿瘤，首次确诊时已出现肺内转移，患者在接受化疗后于确诊后17个月死于脑转移。Chebib等[3]详细报道了2例此类肿瘤病例，其中一例患者在确诊纵隔肿瘤后，接受了13个周期的交替化疗(异环磷酰胺、足叶乙甙和长春新碱，阿霉素，环磷酰胺)，并给予纵隔肿块放射治疗(总剂量45 Gy，25次，1.8 Gy/次)。患者确诊10个月后，出现右顶叶3.7 cm转移灶，再次行脑部放射治疗(总剂量50 Gy，20次)，随后又发现肝脏新发转移灶，虽然给予伊立替康和替莫唑胺进行补救治疗，但颅内肿瘤负荷逐渐增加，病情继续恶化，最终于确诊后15个月死于该病。另一例肿瘤原发灶位于左臀部，确诊时已经出现双肺多发转移瘤，后给予患者新辅助放化疗(放疗总剂量49.75 Gy，25次)，疗程中无任何并发症，原发肿瘤缩小，症状明显改善，但是肺部转移瘤体积和数量都较前增加，遂继续给予5周期阿霉素化疗。在第4个周期结束时肺部转移瘤体积和数量都较前进一步增加，遂又改用伊立替康和替莫唑胺化疗2周期，后失访。就现有的研究不难发现，此类肿瘤整体上对常规放化疗抗拒，侵袭性强、容易发生远处转移，以脑、肺转移为主，且常因脑转移并发症而致死。Oyama等[6]构建了RCSCD肿瘤裸鼠移植瘤模型并成功分离培养出RCSCD瘤细胞株，瘤细胞株不仅在形态及分子表型上与人原发肿瘤相同，并且移植瘤与瘤细胞株均存在Src激酶高度激活状态。同时Oyama等还发现在尤文肉瘤标准化的化疗药物中，只有放线菌素D和阿霉素能有效抑制RCSCD的增殖；分子靶向药物，如硼替佐米和克唑替尼，能明显抑制RCSCD细胞的生长。由此可见，RCSCD仍对部分化疗药物较为敏感，分子靶向治疗有望成为攻克RCSCD肿瘤的重要途径。

CIC-DUX4融合基因在该类肿瘤中具有怎样的生物学意义尚不完全清楚，有研究发现CIC-DUX4融合基因可以上调PEA3基因(ETS转录因子家族成员)的表达[7]，该作用可能与尤文肉瘤中EWSR1-ETS融合基因的功能相类似。在RCSCD的特征性改变尚未被认识之前，大多数该类肿瘤多被划归为非典型尤文肉瘤或去分化肉瘤，相比尤文肉瘤，该类肿瘤具有与其相似的侵袭性生物学行为，但不同的是，不像尤文肉瘤那样对常用的化疗药物(例如阿霉素和异环磷酰胺)有效[3]，可见诊断偏差将为患者后续治疗及预后带来较大的影响，因此对其进行精确的病理学诊断显得尤为重要。

2 病理学特征

细针穿刺吸取(fine-needle aspiration，FNA)细胞涂片可见瘤细胞丰富，且以排列成较大的细胞团块为主，也可见个别细胞散在分布。肿瘤细胞核居中或偏位，核大、染色深、圆形或卵圆形、核膜不规则、核仁大而显著以及胞浆中等量呈空泡状，但部分细胞核也可拉长呈梭形、笔杆状或成角，核深染，核仁明显。肿瘤细胞胞浆少到中等量不等，常见胞浆内空泡形成，背景中常见较多裸核。坏死、核分裂较常见。在瘤细胞成巢分布的区域，细胞浆边界不清，呈合体或镶嵌状排列，肿瘤细胞团内常可见纤细的血管穿行。有时可见显著的黏液样间质，瘤细胞埋藏或缠结在其中。在细胞蜡块及粗针穿刺活检组织制作成的HE染色切片中，肿瘤细胞排列成大的片段或束状，瘤细胞核圆形或卵圆形、深染，核仁明显，胞浆少至中等量、淡嗜酸性或透亮，瘤细胞埋藏于纤维性或黏液样间质中，每10个高倍视野中核分裂像达3个，常见坏死及单个细胞凋亡。

相比尤文肉瘤，RCSCD细胞具有更明显的非典型性，包括核多形性、核膜不规则、显著的大核仁以及常见坏死。此外，细胞外黏液样基质也较常见。因此，对于圆细胞肉瘤伴有明显细胞核非典型性、多形性、较多核分裂像，或坏死等组织形态改变时，进行尤文肉瘤的诊断就必须慎重。

单独依靠形态学改变进行该肿瘤的诊断无疑是困难的，还必须通过其他辅助检测，如免疫组织化学检测，完成与尤文肉瘤及其他圆细胞恶性肿瘤的鉴别诊断。RCSCD中，WT1均呈核弥漫阳性表达，并且86%的病例CD99呈显出弱-中度、局灶-多灶膜阳性表达。然而，CD99阳性表达可见于多种圆细胞恶性肿瘤，其中包括：腺泡状横纹肌肉瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤、分化差的滑膜肉瘤、软组织肌上皮癌、小细胞癌及恶性黑色素瘤。这些肿瘤中CD99均存在局灶-多灶胞膜或胞浆阳性非特异性表达，罕见情况下desmin、EMA、细胞角蛋白及S-100也可出现灶性阳性表达[3]。可见仅通过免疫组织化学检测也不能将这类圆细胞肿瘤很好地进行区分，基因检测已经常规应用于大多数圆细胞肿瘤的诊断中，例如尤文肉瘤中，FISH主要用于检测EWSR1基因重排，逆转录聚合酶链反应主要用于融合基因的检测(EWSR1-FLI1最常见)。RCSCD存在其特征性的CIC-DUX4融合基因，研究发现2/3的EWSR1阴性的圆细胞肉瘤存在CIC-DUX4基因融合，易位发生于19q13上的CIC位点和4q35或10q26.3上的DUX4位点之间[1-2]。对分子指标需进行仔细筛选，并通过联合分子检测可以做出准确的诊断及鉴别诊断。

此外，在接受过新辅助放化疗和/或术后复发的肿瘤可能会出现一些不同寻常的形态学变化。Donahue等[5]报道了一例接受过系统性放化疗并行手术切除的该肿瘤病例，肿瘤细胞表现出更显著的多形性、胞浆内嗜酸性小球及核内假包涵体。至于肿瘤是否会出现治疗相关的分子生物学变化，目前尚缺乏报道，有待进一步研究。

3 鉴别诊断

为避免漏诊和误诊，凡是在病理形态学上与RCSCD相重叠的肿瘤都必须与之进行鉴别，很多肿瘤具有与之相似的病理特征，如经典型尤文肉瘤、伴BCOR-CCNB3融合基因的圆细胞肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤、分化差的滑膜肉瘤、软组织肌上皮癌及恶性黑色素瘤等其他非间叶组织来源的肿瘤。

3.1 尤文肉瘤

大多数尤文肉瘤发生于儿童和成人的长骨或骨盆，大约20%发生于骨外且分布较广泛，这些肿瘤好发于老年人。尽管原发骨外的尤文肉瘤预后较原发骨者差，但尤文肉瘤通常对放化疗较敏感。相对RCSCD而言，尤文肉瘤的FNA细胞涂片呈现出较一致圆形细胞形态，瘤细胞核轮廓光滑，染色质细腻，细胞核异型性、多形性、核仁及坏死均不明显，肿瘤细胞质脆易碎，经常出现裸核及富含糖原的细胞浆碎片，并常见小而深染的风干细胞，其染色质粗糙、核仁不明显，坏死及黏液样基质均不明显(RCSCD中较常见)。然而在一些病例中，尤文肉瘤及RCSCD间存在一定的形态学重叠，需借助辅助剂检查才能将二者进行区分。在这些辅助检查中，CD99是一项较常用的指标，因为CD99在尤文肉瘤中呈现出较特异的细胞膜弥漫性强阳性表达。1/3的尤文肉瘤细胞角蛋白呈阳性表达。绝大多数尤文肉瘤都存在EWSR1(22q12)基因易位，导致与ETS转录因子家族成员相融合，最常见的是FLI1(11q24)基因，其他参与基因融合ETS家族成员包括ERG(21q22)、ETV1(7p22)、E1AF和FEV(2q35-36)，不常见的易位类型包括FUS(替代EWSR1)与ETS家族基因融合，而RCSCD，其易位主要发生于19q13上的CIC位点和4q35或10q26.3上的DUX4位点之间[1-2]。除了尤文肉瘤外，其它圆细胞未分化肉瘤中亦存在CD99细胞膜强阳性表达，且该类肿瘤绝大多数存在EWSR1与非ETS家族基因(包括PATZ1、SP3、POU5F1、NFATC2)间的易位，这些肿瘤在组织形态上基本上与经典的尤文肉瘤相类似，个别情况下会出现大而明显的核仁以及显著的核异型性。

3.2 伴BCOR-CCNB3融合基因的圆细胞肉瘤

CD99在该类肿瘤中约有一半病例呈阴性或小灶阳性表达，但极少数病例中也可呈胞膜强阳性表达。现有的数据显示，该肿瘤绝大多数原发于儿童及青少年男性的骨组织，只有少数发生于骨外组织的报道[8]。该肿瘤由于X染色体臂内倒位，导致BCOR-CCNB3基因融合，可以通过FISH或反转录聚合酶链反应检测该易位基因。该类肿瘤在形态学上可与尤文肉瘤和RCSCD相重合，而且更接近于后者，可以出现黏液样基质、梭形肿瘤细胞[8]，偶尔也可以出现显著的大核仁。目前尚无WT1在伴BCOR-CCNB3融合基因的圆细胞肉瘤中表达情况的研究，但有报道称CCNB3在该肿瘤中的特异性、敏感性均较强[8]。

3.3 腺泡状横纹肌肉瘤

FNA细胞学特点以较为丰富的圆形恶性肿瘤细胞为主，细胞核较大，染色深，核仁显著，胞浆稀少。偶尔可见多叶或花环状核的瘤巨细胞，核分裂及坏死较常见。该肿瘤多见于青少年患者，常位于头颈部及四肢。RCSCD也可出现一些少见的细胞形态：横纹肌样、浆细胞样及上皮样等[5，9]，其中部分与腺泡状横纹肌肉瘤相重叠，必须借助免疫组化及基因检测才能区分。绝大多数腺泡状横纹肌肉瘤desmin阳性表达，myogenin常呈弥漫性核强阳性表达；细胞角蛋白、突出素及嗜铬粒蛋白偶尔呈阳性表达；WT1常阴性[10]。80%～85%的腺泡状横纹肌肉瘤存在t(2；13)(q35；q14)易位，导致PAX3-FOXO1基因融合，也可出现较少见的t(1；13)(p36；q14)易位，导致PAX7-FOXO1基因融合[11]。

3.4 淋巴母细胞性淋巴瘤

几乎所有CD99阳性的小或中等大小细胞的圆形细胞肿瘤均需要与淋巴母细胞性淋巴瘤进行鉴别诊断。淋巴母细胞性淋巴瘤CD99常呈弥漫强阳性表达，但WT1常阴性。偶尔细胞角蛋白、突出素及嗜铬粒蛋白阳性的病例常会给诊断带来较大困难[12]。FNA标本中，肿瘤细胞常为核圆形或不规则形的单核淋巴母细胞样细胞，核仁小而不明显，胞浆稀少，偶见胞浆内空泡，涂片背景中可见淋巴腺小体。绝大多数淋巴母细胞性淋巴瘤TDT呈阳性表达，CD43呈不同程度的阳性表达，还可通过T、B淋巴细胞系标记或基因检测对其起源细胞系进一步区分。

3.5 促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤

该肿瘤患者常较年轻，常表现为腹腔大肿块，FNA常见小至中等大小的肿瘤细胞排列成束、成簇，或不规则的片段，细胞核深染，圆形至卵圆形，核仁不明显，胞浆稀少。在瘤细胞巢团的周边，常见细胞核呈镶嵌状排列。明显增生的纤维组织片段及紧密粘附的细胞更支持该肿瘤的诊断。罕见情况下还可出现局灶的玫瑰花结或腺样结构[13]，坏死较常见。该肿瘤CD99、细胞角蛋白、EMA及desmin也可以呈阳性表达，WT1的羧基末端常呈阳性表达，而大多数实验室采用WT1氨基末端抗体，其在RCSCD中呈阳性表达，在促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤中常为阴性。促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤存在t(11；22)(p13；q12)易位，导致EWSR1-WT1基因融合[13]。

3.6 分化差的滑膜肉瘤

该肿瘤大多数发生于年轻人四肢部位。分化差的滑膜肉瘤细胞形态常为圆形，类似于尤文肉瘤，CD99及细胞角蛋白常呈阳性表达，FNA标本中一般不容易见到经典的双相型(具有上皮样及梭形细胞两种形态)或单相型(仅含有其中一种形态)的滑膜肉瘤结构[14]。TLE1在滑膜肉瘤中的敏感性及特异性均较高，分化差的滑膜肉瘤中存在特异性的t(X；18)(p11；q11)易位，导致SS18与SSX基因(SSX1，SSX2或SSX4)发生融合[15]。

3.7 软组织肌上皮癌

该肿瘤罕见，年龄及解剖部位分布较广。在儿童患者中，多达1/3的软组织肌上皮癌由胞浆稀少的圆形肿瘤细胞排列成束状；相当多的病例中也可见到显著的上皮样细胞伴多少不等的嗜酸性胞浆[16]。尽管一些肿瘤以圆细胞形态为主，但大多数软组织肌上皮癌细胞形态及组织结构异质性较明显，细胞可呈梭形、卵圆形或上皮样，肿瘤细胞常排列成网状、小梁状及巢状，并伴有多少不等的软骨黏液样或透明变玻璃样间质。免疫表型虽然变化较大，但与RCSCD存在较大差别：绝大多数软组织肌上皮癌表达细胞角蛋白和S-100，此外，EMA及胶质纤维酸性蛋白(GFAP)常为阳性[16]。CD99也可以呈阳性，但常不具有特异性。小于50%的病例p63为阳性。大约有25%的软组织肌上皮癌存在SMARCB1/INI1细胞核失表达[16]，这很可能由染色体22q11.2上的部分功能缺失所造成。将近一半多的软组织肌上皮癌存在EWSR1基因重排，报道的可与之相融合的基因有POU5F1(6p21)、 PBX1(1q23)、 ZNF444(19q23)、 ATF1(12q13)、PBX3(9q33)及KLF17(1p34)[17]。最近，有研究发现在缺乏EWSR1基因重排的软组织肌上皮癌中存在SMARCB1基因的纯合性缺失[17]。

3.8 其他非间叶组织来源的肿瘤

偶尔一些非间叶组织来源的肿瘤也可出现圆细胞形态，并伴有非特异性CD99表达。小细胞癌可不同程度的表达CD99，但其同时表达角蛋白、突出素及嗜铬粒蛋白。大多数小细胞癌核呈明显的镶嵌状排列，核分裂、单个细胞凋亡及坏死常见。无论其原发病变位于何处，大多数表达TTF1。众所周知，恶性黑色素瘤形态变化谱很广，可以呈小圆细胞形态，也可出现CD99、细胞角蛋白、desmin及突出素或嗜铬粒蛋白异常表达，这为诊断带来了较大困难，特别是在缺乏黑色素的情况下，此时选用S-100及其他黑色素细胞标记(Melan-A及HMB-45)可以进行鉴别诊断。

4 CIC基因对肿瘤的调控机制

RCSCD是基于特殊的分子学改变从经典型尤文肉瘤中分离出来的一类肿瘤，虽然形态学与尤文肉瘤有重叠，但生物学行为及临床治疗方面有别于尤文肉瘤，至于RCSCD的生物学行为为何与经典型尤文肉瘤不同，为何其临床治疗方面也与尤文肉瘤存在明显差异？要回答这些问题就必须从CIC基因对肿瘤的分子调控机制层面进行探讨。

4.1 CIC基因结构及功能

目前公认，RTK/RAS/MAPK信号通路在肿瘤发生发展中发挥着重要作用[18]。RTK/MAPK信号通路通过磷酸化激活多个下游分子，PEA3家族的ETS转录因子ETV1、ETV4和ETV5就充当这样的下游核蛋白，PEA3家族基因参与肿瘤相关的染色体易位，它们的过表达促进肿瘤细胞增殖、迁移和侵袭[18]。CIC是PEA3基因的直接抑制因子，也是RTK/MAPK下游的重要分子，通过形成共济失调蛋白1(ataxin1，ATXN 1)/CIC阻遏物复合物来调节细胞增殖[19]。

CIC是一种HMG-box转录抑制因子，在进化过程中非常保守，CIC参与调控多种人类肿瘤细胞的生物学行为，肿瘤中CIC突变包括功能丧失性突变和功能获得性突变，可见CIC在肿瘤调控方面存在多效性[19]。人类CIC基因编码两种蛋白质，即CIC-L和CIC-S，分别由2 517和1 608个氨基酸组成。CIC中HMG-box在物种中是高度保守的，并且在C-末端和中心部分还存在另外的保守基序C1和C2，C1基序与HMG-box相互作用，使其与DNA稳定结合[20]。CIC通过HMG-box识别并结合到靶基因T(G/C)AATG(A/G)A共有序列(也称为CIC八聚体)上，进而使其转录抑制活性加强[21]。CIC作为RTK/MAPK信号通路的下游分子，其对组织分化和细胞增殖起重要作用，正常情况下CIC对其靶基因(如PEA3基因)的转录活性存在持续抑制作用，而MAPK可通过磷酸化迅速下调CIC的表达，CIC的磷酸化可由MAPK直接或间接通过p90RSK诱导，进而促进CIC与14-3-3蛋白结合，并抑制了核输入受体蛋白importinα4的活性，从而阻断CIC与靶基因的结合，解除CIC对PEA3家族基因转录活性的抑制使PEA3表达上调，最终促进细胞增殖和迁移[22]。CIC蛋白中C2基序是一个保守的MAPK停靠位点，当发生C2缺失突变时，CIC对MAPK磷酸化所诱导的下调不敏感[22]。ERK诱导的磷酸化在降低CIC对靶基因抑制活性的同时，也促进了细胞核内磷酸化的CIC向细胞质内输出，最终通过泛素E3连接酶复合物Cullin1/SKP1/Archipelago在依赖ERK的情况下完成CIC的降解[23]。

4.2 CIC基因突变与肿瘤的关系

CIC对RAS/MAPK信号通路下游靶标的抑制功能表明其具有肿瘤抑制基因的作用。起初发现在大多数人少突神经胶质瘤中存在CIC突变，其中经常观察到双等位基因突变和/或CIC缺失。在脑肿瘤中，CIC突变对少突神经胶质瘤具有特异性，而在星形细胞肿瘤中很少见，少突神经胶质瘤中的CIC突变常与IDH1和FUBP1突变相关，提示这3种基因在肿瘤发生中起协同作用[24]。随后，又分别于肺癌、胃癌和前列腺癌中发现了重现性CIC功能丧失性突变和/或CIC表达降低[21-22]。少突神经胶质瘤中突变主要发生在HMG-box和C1结构域周围，而HMG-box和C1结构域在CIC与靶基因稳定结合过程中发挥着关键作用，提示我们这种CIC突变的特征分布模式可能会影响到CIC与靶基因的稳定结合[21]。目前只在少数少突神经胶质瘤病例中观察到CIC-S特异性突变，尚无CIC-L特异性突变的报道，表明CIC-S在肿瘤发生中可能具有更重要的作用。CIC发生功能丧失性突变使得PEA3家族基因的抑制被解除，最终促进瘤细胞增殖和迁移。

目前，在肺癌或胃癌中未发现在少突神经胶质瘤中观察到的HMG-box和C1基序的频繁突变；CIC突变可能发生在少突胶质细胞瘤发展的早期阶段，而在肺癌和胃癌该突变则于肿瘤的晚期阶段才获得；在一些复发性少突神经胶质瘤病例中，CIC突变未被维持，表明这种突变可能不是少突胶质细胞瘤存活所必需的[25]。可见CIC突变在不同的肿瘤之间和肿瘤的不同发展阶段可能分别发挥着不同的作用，至于其形成原因，以及CIC突变所引起的肿瘤间共性及差异性的改变又如何？还有待进一步深入研究。

4.3 CIC-DUX4融合基因与肿瘤的关系

DUX4基因位于4号染色体端粒上，DUX4蛋白是一个双同源盒转录因子，包含N-端2个识别DNA的结构域HD1和HD2，以及C-端招募相关转录因子的CTD结构域[7]。CICDUX4融合基因在2006年首次发现于具有t(4，19)(q35；q13)易位的尤文样圆细胞肉瘤中[7]，除了C-末端以外，CIC-DUX4融合基因中保留了大多数CIC编码区，其中包括HMG-box和C1结构域，表明融合蛋白具有DNA结合活性。CIC在添加了DUX4的C-末端部分后，能通过募集p300/CBP获得转录激活，进而诱导CIC的反式抑制活性转化为反式激活，导致CIC靶基因如PEA3家族基因的急剧上调，从而显示出强烈的致癌活性[7]。

CIC-DUX4阳性的肉瘤由小到中等大小的圆形到卵圆形细胞组成，缺乏明确分化。CIC-DUX4阳性的肉瘤预后差，其总体存活率较经典型尤文肉瘤低，其表型也不同于尤文肉瘤[26]。Yoshimoto等[27]通过将CIC-DUX4导入胚胎间充质细胞，成功构建了RCSCD离体小鼠模型，他们发现CIC-DUX4表达可诱导圆细胞肉瘤呈侵袭性生长，潜伏期明显短于尤文肉瘤模型，并上调PEA3家族基因(CIC-DUX4的靶基因)。通过对RCSCD小鼠模型分子表型的研究，他们认为ETV4是RCSCD很有价值的标志物，此外，较为有用的标志物还有CCND2和黏蛋白5AC[27]。

DUX4易位也发生于人B细胞淋巴母细胞白血病，而此时DUX4的C末端区域被删除，表明C末端区域的功能作用可能因肿瘤类型而异[28]。Sugita等[29]在一个罕见的圆细胞肉瘤病例中观察到CIC与非DUX4基因FOXO4发生融合。Sturm等[30]在一组中枢神经系统的原始神经外胚层肿瘤中发现了一类CIC-NUTM1融合基因阳性的小细胞肿瘤。此外，在部分血管肉瘤病例中检测到CIC-LEUTX融合基因，并同时出现PEA3家族基因上调[31]。目前尚无证据支持非DUX4融合基因也具有诱导CIC的反式抑制活性转化为反式激活的作用，但在CIC-FOXO4和CICNUTM1中都保留有HMG-box，这说明其在非DUX4融合蛋白中可能发挥着相似的调节功能。

5 结语

本文对RCSCD的临床特点、细胞学形态、免疫组织化学及基因学特征进行了分析总结，尽管特征性的免疫组织化学表型(即CD99局灶至多灶阳性表达及WT1弥漫核阳性表达)是诊断该类肿瘤的关键，但很多肿瘤也具有与之相似的细胞形态及免疫表型，因此需要联合多种免疫组织化学标记进行鉴别诊断。此外，由于不同肿瘤存在相对特异性的基因改变，因此通过基因检测可进一步达到精准诊断的目的。在临床病理工作中，当FNA结果提示为圆形细胞肿瘤，同时具有显著非典型性，并伴明显的坏死及核分裂，当这些指标均超过经典型尤文肉瘤时，我们应该对FNA标本进一步行CD99染色，随后对CD99阳性的未分化圆细胞肉瘤者实施手术切除[32]，最后对手术切除标本进行免疫组化及基因检测，证实是否存在CIC-DUX4融合基因，以达到精确诊断的目的。有了精准的诊断还不够，还需要实施精准的治疗才能彻底攻克肿瘤，分子靶向治疗为RCSCD精准治疗的重要策略，RTK/RAS/MAPK信号通路是肿瘤分子靶向治疗的常用靶标，但与之相关的耐药病例在临床治疗中已不少见，因此，作为该信号通路的重要下游分子，CIC可作为一个理想的作用靶点。由于CIC主要通过形成ATXN1/CIC阻遏物复合物来调节细胞增殖[19]，因此ATXN1可作为另一个有价值的分子靶点。此外，对CIC、ATXN1表达水平的检测还可用于酪氨酸激酶抑制剂的疗效评估。不论RCSCD是否为一类独特的病理学实体，对其相关分子机制的深入探究将有助于我们对尚未分类的圆细胞肉瘤进行更为精确的分子学分型及靶向治疗。