腹腔镜胆总管探查一期缝合术中输尿管导管内引流的临床应用价值

汪 旭，金琦智,2，尹树君,2，马玉靖,2，董 科

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 肝胆外科(成都 610072)；2.遵义医学院(遵义 563003)

肝外胆管结石指存在于胆(肝)总管部位的结石，为我国胆道系统的常见疾病之一。腹腔镜胆总管切开，胆道镜探查取石，一期缝合术是目前被公认为优于T管引流的术式，其明显缩短了手术和住院时间，同时并不会增加胆道并发症，对患者更有益[1-2]。术后胆漏仍然为其最主要的术后并发症，若处理欠妥当可能造成胆汁性腹膜炎、腹腔感染和再次手术等严重后果。本研究在此基础之上，加行胆道镜直视下通过Oddi括约肌置入输尿管导管行内引流，观察该术式是否能降低腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术术后胆漏的发生，并对比两种术式的优劣。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年4月至2017年5月四川省医学科学院·四川省人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者共53例。其中，男19例，女34例；年龄19～81岁。入选患者随机分为两组，采用两种不同术式治疗。其中，试验组26例，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，胆道一期缝合，输尿管导管胆道内引流术；对照组27例，采用LCBDE胆道一期缝合。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：1)确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者；2)胆总管直径8 mm以上；3)结石数量1～3枚，结石直径为5～12 mm；4)Oddi括约肌活动良好。排除标准：1)肝内胆管结石患者；2)胆道恶性肿瘤患者；3)胆道存在畸形或狭窄病变；4)急性胆源性胰腺炎或化脓性胆管炎可能者；5)有胆道手术史者；6)肝外胆道结石不能取净者。患者均由腹部B超、MRI、MRCP等影像学资料提示存在肝外胆道结石证据。患者均由我中心同1医师主刀。两组患者性别、年龄、胆总管直径、最大结石直径和结石数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 方法

患者全麻，仰卧位，头高脚低15°～30°，手术台左倾15°，气腹压力维持在12～15 mm Hg。四孔法入腹解剖胆囊三角，切除胆囊。充分暴露胆总管前壁并纵向切开，切开长度应约等于最大结石直径，如果术中结石取出困难，适当延长切口。由上至下依次探查胆总管全段，取净结石。对于较大或嵌顿不易取出的结石，可通过钬激光或液电碎石后取出。取石完毕，将胆道冲洗干净，且证实十二指肠乳头通畅。试验组:胆道镜直视下将4F或5F输尿管导管前端经Oddi括约肌放入十二指肠2 cm(输尿管导管有可视刻度),于胆总管切开口剪断输尿管导管，并留置于胆总管中行内引流,一期间断或连续缝合胆总管切口，无需放置引流管。对照组:一期间断或连续缝合切口，缝合完毕后在Winslow的位置放置引流管。

1.4 观察指标

手术时间，术后住院时间，术中出血量，首次排气时间，住院费用和术后胆漏、胰腺炎、切口感染、残余结石等并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床指标的比较

两组手术均顺利完成，两组在手术时间、术中出血量和术后首次排气时间上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后住院时间和住院总费用低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者临床指标比较

2.2 两组并发症比较

试验组发生切口感染1例，胰腺炎1例，总体并发症发生率为7.69%；对照组发生术后胆漏1例，腹腔感染1例，胰腺炎1例，总体并发症发生率为11.11%。两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。所有患者均未发现肝外胆道残余结石及胆总管狭窄。其中试验组2例患者输尿管导管未自行脱落，术后1月在十二指肠镜辅助下成功拔出，考虑为输尿管导管被缝至胆总管前壁，余病例均在术后1～2周自行脱，落随大便排出。

表3 两组患者术后并发症比较(n)

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是我国常见的消化道系统疾病[3]，如不及时治疗，将合并急性胰腺炎、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎等相关并发症[4]。传统的胆囊切除+胆道探查+T管引流术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的经典办法，其放置T管外引流，降低了胆道压力，同时起到支撑作用，可预防术后胆道感染及胆漏等风险。但临床实践[5-6]也证实，留置T管会导致胆汁丢失，十二指肠液反流，导致电解质紊乱、消化不良，甚至导致肠道菌群失调。另外，长期留置T管，增加了T管脱落机会，带管生活质量下降，加重患者的痛苦和心理负担，延长了住院费用和时间。随着腔镜技术的完善，胆道探查后行一期缝合逐渐被应用于各大型肝胆中心及部分基层医疗单位，相关研究[1-2]显示，与传统的T管引流相比，LCBDE术后行一期吻合更符合生理需求，缩短手术时间和住院时间，降低住院费用，减轻患者心理上及经济上的负担。

我中心结合一期缝合和T管引流的特点，开展了LCBDE输尿管内引流后一期吻合的回顾性研究。本研究结果显示，输尿管导管内引流相对术后仅行一期缝合似乎更具优势。目前，LCBDE胆总管一期缝合的适应症，在国内外尚无统一标准，相关文献报道[7-9]，如符合以下几点可优先选择胆总管一期缝合：1)无严重低蛋白血症、急性重症胆管炎、急性胰腺炎、肝内胆管结石、胆道肿瘤；2)影像学提示胆总管直径10 mm以上；3)术中胆总管黏膜无明显充血、水肿；4)术中胆道镜证实胆总管结石取净，胆总管下段无狭窄。本研究结合近年来开展两种术式的临床经验认为，放置输尿管内引可适当放宽一期吻合的适应症。本研究选择术前影像学提示总管直径8 mm以上的病例，并未增加并发症发病率，术中发现合并Oddi括约肌水肿的患者，只要能成功置入输尿管导管仍可进行一期缝合。另外，术中反复探查胆道亦可导致术后Oddis括约肌水肿，进而阻碍胆汁的正常排出，导致胆总管内压力增高，增加术后胆漏风险，放置输尿管导管使Oddi括约肌持续保持扩张状态，一定程度避免了上述情况发生。同时，在Oddi括约肌持续保持扩张的状态下，胆汁得到充分引流，一期缝合并不会增加发生胆漏率，因此本研究并未常规放置血浆引流管，26例患者无胆漏发生，也验证了该理论的有效性。而且更便于患者术后的早期活动，有效降低长期卧床引发的并发症，并缩短住院时间。输尿管导管价格低廉，普及于各大小医疗单位，便捷实用。但在术后随访中发现，2例患者输尿管导管可能因被缝至胆总管前壁，导致输尿管导管未自行脱落，术后1月在十二指肠镜辅助下拔出。后期在方法上进行了适当改进，在输尿管导管放置完毕后，再次检查输尿管导管位置，如导管到达或超过缝合口下缘，可适当向下移动导管，确认导管未及缝合口下缘后再行一期缝合，能有效避免输尿管导管被缝至胆总管前壁而导致其不能自行脱落的情况发生。

综上所述，在把握手术适应症、熟练的手术技巧和技术的基础上，对于胆囊结石合并胆总管结石的病人实施LCBDE输尿管导管内引流后胆总管一期缝合是一种安全可行的术式，扩大了胆总管一期缝合适应证，并且不会增加术后并发症发生率。