尿NGAL对传染性单核细胞增多症儿童患者早期肾损伤的诊断价值

孙昌瑞 ,冯 林

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 检验科(成都 610072);2.四川省妇幼保健医院 检验科(成都 610091)

EB病毒 (Epstein-Barr virus, EBV)是儿童感染常见病原体，其中传染性单核细胞增多症(infection mononucleosis, IM)是EB感染的急性单核-巨噬细胞增生性疾病，虽然病程常具自限性，但病毒血症可累积全身多种器官，肾脏损伤尤为常见[1-3]。中性粒细胞明胶酶相关性载脂蛋白是最近几年研究较为深入的早期肾功能损伤标志物，它在肾脏可逆性损伤出现前即可很快升高，是早期发现肾损伤的较有效的生物学标志之一[4-5]。目前尚无 NGAL 在IM患儿肾损伤中的应用报道，本研究探讨NGAL检测及NGAL与mALB/uCREA、NAG、β2-MG联合检测判断IM患儿早期肾损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月至2018年1月四川省医学科学院·四川省人民医院113例IM患儿作为疾病组，其中男50例，女63例，年龄0.6～14.0(7.03±3.05)岁，根据尿常规是否异常将113例患儿分为肾损伤组45例和无肾损伤组68例[6]。另将体检正常儿童50例作为对照组, 男25例, 女25例, 年龄1～13(6.71±2.32)岁。纳入标准：疾病组：均进行EBV抗体和(或)血EBV-DNA定量检测，以血EBV-DNA定量>400拷贝/mL和(或)EBV-CA-Ig M阳性定义为EBV感染，均符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[7]。对照组：血液肾功能和尿常规无异常，无感染性、心血管、肝肾疾病，EBV抗体和(或)血EBV-DNA定量检测均为阴性。排除标准：确诊为EBV感染、但未检测肾功能和(或)尿液；合并其他病原体(如支原体、衣原体、其他病毒和细菌等)感染，合并可导致肾脏损伤或有肾脏基础疾病的患者[8]。

1.2 标本采集

IM患儿在住院后次日留取尿液送检，1 500 r/ min离心 15 min，离心半径14 cm,立即检测NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG。

1.3 NGAL检测

增强性胶乳免疫透射比浊法，日立008全自动生化分析仪检测NAGL，武汉生之源生物公司提供试剂、定标液和质控品。

1.4 mALB/uCREA免疫透射比浊法检测mALB

日立008全自动生化分析仪测定mALB和uCREA，免疫透射比浊法检测mALB, 迈瑞生物公司提供试剂和质控品，酶法测定uCREA，迈克生物公司提供试剂、定标液和质控品。

1.5 NAG 检测

连续检测法，日立008全自动生化分析仪测定NAG，宁波美康生物公司提供试剂、定标液和质控品。

1.6 β2-MG检测

免疫散射比浊法，Siemens公司BNⅡ特种蛋白分析仪测定β2-MG，Siemens公司提供试剂、定标液和质控品。

1.7 统计学方法

采用SPSS 10.0软件对数据进行统计分析。定性资料采取例数(%)描述，采用2检验进行阳性率比较，定量资料采用均数±标准差描述，两组间比较采用t检验，多组间采用单因素方差分析，再进行两两比较。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 肾损伤组和无肾损伤组一般资料比较

肾损伤组年龄(6.96±2.85)岁，无肾损伤组年龄(7.18±3.11)岁，两组比较差异无统计学意义(t=1.027,P=0.115),肾损伤组男20例,女25例，无肾损伤组男37例，女31例，两组性别比较差异无统计学意义(2=1.076，P=0.300)。

2.2 对照组和疾病组NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平比较

3组间进行方差分析，方差齐性，再进行两两比较，肾损伤组的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平与对照组及无肾损伤组差异有统计学意义(P<0.05)，而无肾损伤组的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 对照组和疾病组NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG水平的比较

注：&为对照组和无肾损伤组比较；#为对照组和肾损伤组比较；*为无肾损伤组和肾损伤组比较

2.3 对照组和疾病组NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG阳性率比较

肾损伤组的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG阳性率与对照组及无肾损伤组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而无肾损伤组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 对照组和疾病组NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG阳性率比较[n(%)]

注：&为对照组和无肾损伤组比较；#为对照组和肾损伤组比较；*为无肾损伤组和肾损伤组比较

2.4 NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG对IM肾损伤诊断价值

NGAL对肾损伤诊断灵敏度最高，mALB/uCREA特异性最强， NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG联合检测，可提高对早期肾损伤的阳性检出率和阴性预测值(表3)。

表3 NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG对IM早期肾损伤的诊断性能评价(%)

3 讨论

IM是EB病毒原发感染性疾病，又名“Hougland 氏征”,可累及人体多个脏器，其感染在儿童非常普遍，IM 患儿亚临床表现的肾损伤较常见(表现为尿少、浮肿及肾早期损伤指标异常)。有研究[9]报道，IM 患儿有亚临床表现的肾损伤占3%～18%, 肾活检显示, 92.3 %的患儿间质性肾炎伴单核细胞浸润和肾小球肿胀，以及不同程度的系膜增生，由于肾脏代偿能力强, 当出现肾早期损伤时, 尿、血生化指标尚未出现相应的改变 ,容易漏诊和延误，因此, 早期实验室诊断对患儿 IM亚临床肾损伤的诊断和治疗具有重要的意义。

目前早期肾损伤的实验室诊断指标主要有血液和尿液的生化或免疫指标，如肌酐、尿素氮、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量、NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和NAG等，基于儿童患者为特殊人群，反复抽血检查，会加重患儿痛苦，也额外增加医护工作者的负担，因此，本研究选择尿液检查中4种灵敏度较高的指标—NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和NAG进行联合检测，及时准确地诊断IM患儿早期肾损伤，并进行相应的治疗。1993年，Kjeldsen等在研究中性粒细胞中92kD的MMP-9时发现了一种新的lipocalin蛋白(25kD)，即中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，目前研究[10-11]认为，NGAL不仅存在于中性粒细胞，也会出现在特定的上皮细胞内，除具有作为载脂蛋白运输疏水性小分子和调节金属蛋白酶9等功能外，还与免疫应答、炎症反应、信号传导以及多种肿瘤的发生发展等密切相关；实验发现，在缺血性和毒性肾损伤的极早期(2 h内)，肾小管上皮细胞中NGAL明显升高，是急性肾损伤早期标志物，而对原发性肾小球肾炎、多囊肾、IgA肾病等的研究发现，尿NGAL在肾纤维化中也有重要作用，能评估慢性肾病的发生、疾病严重程度和疗效，但目前尚未见尿NGAL在IM早期肾损伤的报道。本研究发现，NGAL对肾损伤诊断灵敏度高于mALB/uCREA、β2-MG和NAG，说明尿NGAL是诊断IM早期肾损伤的敏感指标。

NAG 是一种溶酶体内的高分子酸性水解酶，肾皮质近曲小管上皮细胞分泌丰富的NAG，在肾脏损伤早期，肾小球的高滤过，激活肾小管上皮细胞的溶酶体酶，另一方面，肾小管上皮细胞脱落、破坏、释放，导致NAG活性增加，尿中排出增多，是肾小管受损的早期标志物之一[12-13]，据刘竹枫等[14]报道，尿中 NAG 活性增加先于尿白蛋白出现，本研究也发现NAG对诊断肾损伤的敏感度高于mALB/uCREA。

尿微量蛋白和尿肌酐比值测定相对稳定，不受运动、发热、高血糖、饮食中蛋白质和药物等因素影响。对于诊断微量蛋白尿有较高的敏感性和特异性，mALB/uCREA可作为全身性或局部炎症反应的肾功能指标，是肾病发生的早期信号和预兆，普遍用于评估高血压、糖尿病等是否存在早期肾损伤，近年来研究[15-16]发现，其在心力衰竭、脑血管、子痫前期和风湿疾病病情评估上也具有一定作用。本研究发现，mALB/uCREA对诊断IM早期肾损伤虽然灵敏度较低，但特异性最高。

β2-微球蛋白主要是由淋巴细胞产生的游离小分子蛋白，只经肾脏分解代谢，大部分经肾近曲小管的小管细胞作用进入胞浆，仅微量通过尿排除，可反映肾小球滤过功能，对诊断肾功能受损具有较高的敏感性和特异性[17-18]。

本研究结果发现，在IM患儿尿液生化检测中，肾损伤组的NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG高于对照组和无肾损伤组，而无肾损伤组NGAL、mALB/uCREA指标、NAG和β2-MG和对照组比较差异无统计学意义。肾损伤组尿液生化检测阳性率从高到低为：NGAL>NAG>β2-MG > mALB/uCREA，NAG的阳性率高于β2-MG和mALB/uCREA，而β2-MG和 mALB/uCREA的阳性率差异无统计学意义，NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG 4种标志物联合检测阳性率>单项指标，有助于IM患儿肾功能损伤的早期诊断。

综上所述，部分IM患儿会出现早期肾功能损伤，对临床有早期肾损伤表现的患儿，如尿常规改变，单纯眼睑浮肿等，应特别注意病原学的检测，及时检验尿液的生化学和免疫性标志物，尽量减少漏诊和误诊，及时早期干预, 最大程度减轻肾脏损伤，改善预后。NGAL、mALB/uCREA、NAG和β2-MG 4种标志物检测，操作简单、标本来源容易、价格便宜，值得临床推广应用。