空腹血糖水平正常的老年人HbA1c水平与颈动脉粥样硬化的相关性

卢兰涛 谷顺通 周魏

(1天津市第五中心医院外科，天津 300450；2天津市第一中心医院血管外科)

糖化血红蛋白(HbA1c)不仅被用作2型糖尿病(T2DM)的诊断或筛查工具，还是评估血糖长期控制水平的指标〔1〕。之前的研究表明HbA1c水平不仅与心血管疾病正相关，且和T2DM患者的死亡率正相关〔2，3〕。而T2DM的相关微血管并发症，如肾脏病变、糖尿病足及视网膜病变等也与HbA1c水平有关〔4，5〕。已有学者研究T2DM患者HbA1c水平与动脉粥样硬化之间的联系〔6，7〕。颈动脉内膜中层厚度(IMT)是评估动脉粥样硬化进程的一种高度可重复性和非侵入性的方法〔8，9〕。颈动脉IMT增加也是判断动脉粥样硬化性心血管疾病如脑卒中和心肌梗死的标志之一〔10，11〕。之前干预性研究发现，与安慰剂对照组相比，服用降脂药物的患者颈动脉IMT明显减少〔12〕。在已被确诊为T2DM的患者中，HbA1c水平与颈动脉IMT独立且相关。在空腹血糖水平正常的中国老年人群中，HbA1c水平与颈动脉粥样硬化的关系尚未完全明确。本研究拟评估HbA1c水平与空腹血糖水平正常的中国老年人群颈动脉IMT的关联。

1 材料与方法

1.1研究对象 本研究的协议经天津市第五中心医院伦理委员会批准。所有的研究参与者签署知情同意书。2015～2017年，共有2 025名年龄超过65岁的老年人接受了问卷调查和健康检查。纳入标准：空腹血糖低于100 mg/dl(5.6 mmol/L)，且HbA1c水平低于6.5%(48 mmol/mol)，且既往无心血管疾病史，也无T2DM病史或降糖药物服用史。最终纳入研究1 065人，男320人，女745人，平均年龄71.8岁。

1.2问卷调查数据 参与者的人口统计学数据、病史及生活方式等信息都应用标准化问卷采集。研究人员均接受了培训并按照问卷调查规定的程序进行调查。参与者的吸烟状态分为目前的吸烟者或目前的非吸烟者。酒精摄入量分为常规饮酒(每周1次或更多次)或其他(每周少于1次)。

1.3身体检查 参与者均在医院进行身体检查，包括体重、身高、腰围、体重指数(BMI)、收缩压及舒张压的测量。测量血压前，参与者均静息5 min，然后应用自动血压计测量2次血压，若2次测得的血压差值≥10 mmHg，则再多进行1次测量，取最后2次测量的均值作为最后结果。通过高分辨率B超，分别测量双侧颈动脉3个区域的IMT〔13〕，每个参与者共测量6次，取6次中的最大值纳入数据分析。

1.4实验室检测 所有的参与者禁食水至少8 h后，早晨空腹静脉采集血液样本。空腹血糖水平通过比色法测定。通过化学发光免疫法测量胰岛素水平。采用胰岛素稳态模式评估法(HOMA-IR)评估胰岛素抵抗：HOMA-IR =空腹血糖(mg/dl)×空腹胰岛素(μIU/ml)/405。酶法测定总胆固醇(TC)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和三酰甘油(TG)水平。通过浊度免疫测定法评估C-反应蛋白(CRP)浓度。根据Friedewald公式计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，即LDL-C=TC-HDL-C-(TG/5)(所有浓度以mg/dl计算)。应用高效液相色谱仪测量HbA1c水平。

1.5统计分析 使用SPSS19.0软件行t检验，Wilcoxon秩和检验或χ2检验。由于右偏分布，空腹胰岛素、HOMA-IR和CRP水平均进行对数转换。变量之间的关系使用Pearson相关分析进行评估。使用多变量线性回归分析HbA1c和颈动脉IMT的关联性。

2 结 果

纳入研究的老年人群的一般人口统计学数据见表1。表2显示颈动脉IMT与其他变量的相关性，结果显示，颈动脉IMT与年龄、BMI、腰围、收缩压、HbA1c、LDL-C及TG呈正相关，与HDL-C水平呈负相关。表3显示了多变量线性回归模型中HbA1c水平与颈动脉IMT之间的关系，HbA1c与颈动脉IMT呈正相关(P<0.05)，且不受性别、体重指数(BMI)、收缩压、舒张压等因素的影响(P<0.05)。性别在HbA1c与颈动脉IMT关联的影响并不显著(P=0.337 4)。然而，当分别检测男性和女性参与者HbA1c与颈动脉IMT之间的关联时，女性参与者中HbA1c与颈动脉IMT之间的关联并不显著(P<0.05)。

表1 研究人群的人口统计学数据

1)采用中位数(四分位间距)表示

表2 颈动脉IMT与其他变量的相关性

表3 HbA1c与颈动脉IMT之间的关联

3 讨 论

本研究结果显示HbA1c与颈动脉IMT呈正相关。尤其是在男性老年人群中，不管是否扣除相关协变量因素的影响，HbA1c与颈动脉IMT均呈正相关。虽然仅在空腹血糖正常的男性老年人群中，HbA1c与颈动脉IMT的关联密切，但HbA1c与颈总动脉IMT在全体老年人群中存在显著相关性，且性别对结果的影响不显著。颈动脉内膜中层平均厚度值与HbA1c、空腹葡萄糖和胰岛素均没有显著相关，这与颈动脉内膜中层最大厚度值相反。这样的结果可能与本研究的目标人群有关。纳入该项研究的空腹血糖正常的老年人群相对健康，没有主要的心血管疾病，如心肌梗死，脑卒中和糖尿病等，这些老年人可能目前只是处于颈动脉粥样硬化病变的早期阶段。之前也有学者研究了无糖尿病人群中HbA1c与颈动脉IMT的关联，在多个不同民族群体的横断面研究中，结果均表明HbA1c与颈动脉IMT呈正相关〔7，14〕。之前也有学者研究发现无糖尿病的人群HbA1c与颈动脉IMT无关，但HbA1c与臂踝脉搏波传导速度呈正相关〔15〕。当然，也有前瞻性研究表明HbA1c与颈动脉粥样硬化进程无关〔14〕。而这项前瞻性研究的目标人群是空腹血糖<110 mg/dl(6.1 mmol/L)的人群，而本研究的目标人群是空腹血糖低于100 mg/dl(5.6 mmol/L)且HbA1c水平低于6.5%的老年人。

根据本研究结果，在空腹血糖正常的老年人群中，空腹血糖和胰岛素均与颈动脉IMT无关联。而对这一结果的解释可能与本研究目标人群的特征有关。通过检测纳入研究的空腹血糖正常的老年人的平均HOMA-IR，表明这些老年人具有高度胰岛素敏感性。尽管BMI相差不明显，但还是与有些学者报道的HOMA-IR为1.4～1.9相差甚多〔15〕。也有研究发现在40～70岁的不伴糖尿病的人群中，餐后血糖与动脉粥样硬化的进程有关，但空腹血糖及HbA1c水平均与动脉粥样硬化没有显著相关性〔16〕。另一方面，虽然本研究表明HbA1c与颈动脉IMT有明显的相关性，但之前有研究认为糖尿病患者的HbA1c与颈动脉斑块进程呈正相关，但与颈动脉IMT无关。 而对于T2DM患者，也有研究发现LDL-C，HbA1c与T2DM双下肢动脉内膜增厚相关，说明两者在T2DM患者双下肢动脉内膜增厚过程中发挥一定作用。

此外，研究发现餐后血糖水平与颈动脉粥样硬化病变过程也密切相关〔17〕。即使在空腹血糖正常的人群中，患有糖代谢障碍的人也有颈动脉粥样硬化的风险〔18〕。无法验证这种可能性，因为没有测量餐后血糖水平。HbA1c是反映糖代谢紊乱的较好指标，因为相对于空腹血糖和胰岛素而言其测量误差和个体内变异性小。目前吸烟和饮酒在男性中更普遍。有研究报道，吸烟可能会促进动脉粥样硬化进展，从而增加心血管疾病的风险，这也表明吸烟引起的炎症反应增多和血管重建过多是加速动脉粥样硬化形成的重要因素〔11〕。

本研究存在一些局限性。首先，由于其横断面的研究设计，无法解释HbA1c水平与颈动脉粥样硬化之间的因果关系。其次，将这些研究过程推广到年轻的人群中可能不适用，因为这项研究的目标人群仅局限于空腹血糖水平正常的老年人。第三，由于没有对参与者进行口服葡萄糖耐量试验，所以患有糖尿病或空腹血糖受损的老年人可能被误认为是正常的。