老年女性急性心肌梗死的临床特征和预后

彭霞 王健 李博 李泽亚 张尉华

(吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床上最为关注的急危重症之一，也是危及老年人生命健康的主要原因。绝经后冠心病的发病率明显增高，且病变程度重，预后差。本文回顾性分析了老年女性急性STEMI患者的临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1对象 选择2003年1月至2018年5月于我院首次诊断为STEMI并行冠状动脉造影的老年(61～80岁)女性239例作为病例组；选择首次诊断为STEMI并行冠状动脉造影检查的年轻(<50岁)女性141例作为对照组。收集患者入院时的资料，包括心率、血压、生化检验、肌钙蛋白等；高血压、2型糖尿病、吸烟史、冠心病家族史等情况；冠状动脉造影结果以及在院期间主要不良心脏事件(MACE)的发生情况。纳入标准：①年龄<50岁的未绝经女性，年龄61～80岁老年女性。②首次发生急性STEMI的患者。③患者病历资料完整，并行冠脉造影检查。排除标准：①既往行冠状动脉支架植入术。②住院患者中出现的心肌梗死。③存在先天性心脏病、心肌病、心肌炎及心血管发育异常。④既往严重肝病、肾病病史。

1.2诊断标准 ①STEMI诊断标准：临床症状与心肌缺血相符，有心肌损伤的证据(肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值)，并且心电图(ECG)至少两个相邻导联ST段抬高〔1〕。②高血压诊断：在未使用降压药物的情况下，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg〔2〕。③2型糖尿病诊断：采用WHO 1999年制定的《糖尿病最新诊断标准》。有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；无典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，重复一次仍大于以上值者或糖耐量实验2 h血糖11.1 mmol/L者；明确2型糖尿病病史。④血脂异常诊断：高三酰甘油(TG)血症：TG≥1.7 mmol/L；高胆固醇(TC)血症：TC≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.4 mmol/L；及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤1.0 mmol/L〔3〕。⑤吸烟史诊断：采用1997年WHO定义的吸烟连续或累及6个月或以上。

1.3冠状动脉病变判断标准 左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉或其粗大分支(对角支、钝缘支、锐缘支)等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉血管狭窄≥70%定义为冠状动脉病变。其中任何一支狭窄≥70%定义为单支病变；任何两支狭窄≥70%定义为双支病变，左主干狭窄≥70%定义为双支病变；任何三支或以上狭窄≥70%定义为多支病变〔4〕。

1.4MACE (1)急性心功能不全诊断：①突发呼吸困难等症状；②肺部湿啰音或咳粉红色泡沫痰；③利钠肽升高和(或)心脏彩超射血分数<50%。(2)恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动或Ⅲ度房室传导阻滞〔5〕。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行t检验、秩和检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床情况及危险因素比较 病例组的血红蛋白、白蛋白、HDL-C水平显著低于对照组(P<0.05)。肌酐、直接胆红素水平显著高于对照组(P<0.05)。门冬氨酸氨基转移酶、肌钙蛋白水平明显高于对照组(P<0.05)(表1)。

2.2传统危险因素比较 与对照组相比，病例组合并高血压的比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)，合并吸烟史、家族史的比例较低，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。两组危险因素(高血压、2型糖尿病、血脂异常、吸烟、冠心病家族史)个数相比差异无统计学意义(表3)。

表1 各组临床情况比较

表2 各组危险因素及其个数〔n(%)〕

2.3两组冠状动脉病变情况比较 与对照组相比，病例组冠状动脉病变以多支病变为主，单支病变比例较低，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，病例组冠状动脉病变主要累及右冠状动脉(69.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)，其次为前降支(64.9%)、回旋支(41.8%)(表3)。

2.4两组在院期间MACE比较 两组在院期间MACE主要为急性心功能不全。与对照组相比，病例组在院期间急性心功能不全、死亡的发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3 各组冠状动脉病变累及情况〔n(%)〕

表4 两组在院期间MACE发生率〔n(%)〕

3 讨 论

与绝经前女性相比，老年女性急性心肌梗死的发生率明显上升，研究表明雌激素对心血管系统有保护作用，主要通过多种路径调节血脂，抑制血小板聚集，稳定血管内皮功能，抑制应激导致的内膜增生，从而抑制了冠状动脉粥样硬化的发展与发生〔6〕。老年女性由于体内雌激素含量下降，因此对心血管系统的保护作用明显减弱。本研究中老年女性的HDL-C水平偏低，提示了雌激素减退对血脂调节的影响。另外，老年女性的白蛋白水平较年轻女性减低，这与老年人肝脏合成功能减退或营养不良等众多因素有关，夏明等〔7〕的研究表明血清白蛋白水平与初发急性心肌梗死风险呈负相关，而血清白蛋白水平是否与动脉粥样硬化的发生和进展有关仍在进一步研究中。

高血压作为冠心病的独立危险因素，随着年龄增长，心肌梗死合并高血压的比例增加，本研究中约58.2%的老年女性STEMI患者合并高血压，而高血压促进了动脉硬化的形成。老年女性合并吸烟史、冠心病家族史等的比例低于年轻女性，因此对于年轻女性，吸烟与冠心病家族史可能是其发生急性心肌梗死的独立危险因素，高晓津等〔8〕对15 998例患者的研究表明年轻患者的遗传背景很重要，有早发冠心病家族史的患者比例是老年组的2.75倍。但本研究中两组在家族史方面差异无统计学意义，未能获得阳性结果可能与统计病例数量少有关。本研究老年女性中约45.2%的患者有长期吸烟是，INTER-HEART研究显示〔9〕，高达58.2%的心肌梗死患者有吸烟史，而患者吸烟史的比例在美国和瑞典仅占1/3左右(分别为35.0%和31.6%)〔10，11〕，因此控制血压及尽早戒烟对于减少心肌梗死的发生率至关重要。

与年轻女性相比，老年女性发生急性心肌梗死时病情较重，入院心肌梗死相关指标如肌钙蛋白、门冬氨酸氨基转移酶较年轻女性明显升高，差异有统计学意义，提示心肌梗死范围较大。且冠状动脉血管病变主要为双支或多支病变，梗死相关冠状动脉主要累及右冠状动脉及左前降支，窦房结及房室结的血液主要由右冠状动脉供应，左前降支则给予心肌前壁血液供应，当两者之一或同时发生病变时，会严重影响左心室的收缩功能。

高龄的急性心肌梗死患者在院病死率和并发症发生率均高于低龄的患者〔12，13〕，本研究也表明老年女性在院期间发生急性心功能不全、死亡的比例较年轻女性高，死亡率高达4.2%。由于高龄会引起心血管系统的结构及生理变化，如血管顺应性降低、左心室结构变化及神经体液调节功能等的改变；随着年龄的增长，老年人发生血栓性疾病的危险性增加，这些都导致老年女性急性心肌梗死预后不佳。

综上所述，老年女性STEMI患者病变严重，急性心功能不全、死亡比例较高，预后不佳。因此，对于老年女性患者，临床医师应尽早识别STEMI，缩短再灌注时间，合理应用药物治疗，减少心肌梗死后并发症的发生，改善患者预后。