载脂蛋白A-1及高密度脂蛋白在冠心病中作用的比较

胡晓蔚,孙建琦，章锡林,汪 靖，胡剑平

(黄山市人民医院 心内科,安徽 黄山 245000)

冠心病(coronary artery disease，CAD)是全球发病率和病死率的主要原因，因此这是一个重要的公共卫生问题[1-2]。早期诊断和治疗可以预防许多急性冠状动脉综合征病例，除能减少病死率还可显著减少人力和财力资源。血浆胆固醇水平是冠状动脉疾病的重要预测指标[3]，各种血浆胆固醇参数如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平、总胆固醇/高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(HDL-C)等指标已被用作冠状动脉疾病的预测指标[4]。已经明确血浆载脂蛋白A-1(Apo A-1)水平是HDL的主要蛋白，可能是CAD预测更可靠的指标[5]。本研究旨在通过对入院接受冠状动脉造影的非冠心病患者与冠心病患者之间比较ApoA-1与CAD、HDL与CAD的相关性，为临床诊治CAD提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1～12月在黄山市人民医院心内科就诊的确诊和拟诊为CAD并愿意接受冠状动脉造影检查的入院患者，其中男276例，女179例，年龄(63.73±10.73)岁。将冠状动脉造影结果未达到CAD标准的患者纳入对照组，共193例，其中男81例，女112例，年龄(62.66±10.57)岁。将冠状动脉造影至少有一支血管狭窄≥50%的患者纳入冠心病组(CAD组)，共262例，其中男195例，女67例，年龄(64.70±10.78)岁。排除：①精神异常及严重的肝、肾疾病；②凝血功能异常；③严重慢性非缺血性心力衰竭；④患有肿瘤、免疫缺陷病、甲状腺疾病等。测量Apo A-1、HDL水平，使用瑞士Roche提供的试剂盒测定脂质分布。

1.2 方法 入选患者于入院次日早晨空腹12 h以上抽取静脉血，送至检验科对各指标进行检测。Apo A-1本院参考值为1.05～1.75 g/L，HDL-C为1.03～1.55 mmol/L。患者完成血液检查后，由心内科两名以上富有冠状动脉介入诊疗经验的医生在心导管室完成冠状动脉介入治疗，冠状动脉造影结果在导管室由至少两名以上具有副主任医师以上职称的医师共同判断，至少其中一支血管存在狭窄≥50%诊断为CAD，根据造影结果决定进一步治疗及实验分组。所有入选患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 两组Apo A-1与HDL的生化特征比较 结果显示，CAD组Apo A-1和HDL水平与对照组之间的水平差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 CAD组和对照组的生物学特性

2.2 Apo A-1与HDL的灵敏度和特异度比较 Apo A-1检测病例的灵敏度和特异度分别为63%和88%，HDL灵敏度和特异度分别为55%和52%。Apo A-1的阳性和阴性预测值分别为87%和64%，HDL分别为61%和46%(表2、3)。

表2 Apo A-1的阳性及阴性预测值

表3 HDL的阳性及阴性预测值

2.3 Apo A-1与HDL的ROC曲线下面积比较 Apo A-1 ROC曲线下面积为0.824，而HDL ROC曲线下面积为0.579(图1)。

图1 Apo A-1和HDL的ROC曲线

3 讨论

Apo A-1是高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的主要蛋白质组分，它最初也是由肠细胞释放的乳糜微粒的一部分，但随后被转移回到HDL-C上。它具有28.1 ku的分子量，由Apo A-1基因编码，与HDL-C一起在胆固醇代谢中起重要作用。HDL-C的主要作用是摄入组织中的胆固醇，并将其导回肝脏，通过胆汁排泄。胆固醇是人体能量的来源，满足机构的需求后，胆汁是多余胆固醇排泄的唯一途径。Apo A-1帮助HDL完成这项任务。Apo A-1还能激活卵磷脂-胆固醇酰基转移酶，HDL上存在的酶可将HDL摄取的胆固醇酯化，因此使其可被HDL颗粒深层隔离，确保HDL颗粒不会再次失去胆固醇酯。螯合的胆固醇酯随后可以与HDL颗粒一起被肝脏吸收。胆固醇动态平衡存在潜在的异常，将可导致冠状动脉粥样硬化，最终导致CAD。最重要的因素是LDL和载脂蛋白B与HDL和Apo A-1水平之间的平衡。LDL及其主要成分载脂蛋白B的任务是将肝脏胆固醇摄入组织以满足其需要，而HDL和Apo A-1将血管中沉积的多余胆固醇带回肝脏排泄。血脂和胆固醇水平无法解释正常血脂谱患者中CAD的患病率[6]。既往研究表明Apo A-1和Apo B作为生物标志物的优越性，这些蛋白质可以代替HDL和LDL作为CAD的主要标志物。各种研究已经表明，低Apo A-1是CAD的独立危险因素[7]。Apo A-1也被认为是冠状动脉阻塞严重程度的标志。Apo A-1基因的多态性还可以早期发现动脉粥样硬化和CAD的风险，是CAD的早期标志物，可能有助于筛查年轻患者[8]。如能较好加以研究利用，可以增加其作为临床工具的使用，以降低发病率和病死率，从而也减轻了这种疾病带来的经济负担。另外，Apo A-1还具有其他一些重要功能，其缺陷和突变已经涉及从高凝状态到阿尔茨海默病和淀粉样变性的各种疾病，对前列环素具有稳定作用，可能具有抗凝血作用，还具有抗炎和抗肿瘤作用，它也与胰岛素抵抗负相关[9-10]。Apo A-1还可以通过其抗炎作用对非缺血性心力衰竭有益[11]。这些都有待于我们的进一步研究。

本研究与以前的许多研究一致，显示CAD患者和对照组的血清Apo A-1水平有差异。对照组12%的患者血清Apo A-1水平在异常值，CAD患者却有63%的异常血清Apo A-1水平。HDL水平在两组中的研究结果也具有统计学意义，然而，HDL水平在55%的CAD患者处于异常值，48%的非CAD患者中也处于异常值。Apo A-1对于检测CAD具有更高的灵敏度和特异度。当绘制在ROC曲线上时，Apo A-1具有高得多的曲线下面积。Apo A-1的ROC曲线显示曲线下面积为0.824，而HDL为0.579，表明Apo A-1诊断CAD更敏感。这些发现表明，血清Apo A-1可能是一个更敏感的CAD的标志。

在CAD患者中，我们的研究显示Apo A-1水平有更高的灵敏度和特异度以及更高的ROC曲线下面积。传统上认为血清HDL水平越高对CAD的益处越大;然而，在某些情况下更高的HDL水平可能并不能减低CAD的发生[12]，他汀类药物试验的荟萃分析提到了一个有趣的观察，他汀治疗后HDL升高没有显著的心血管益处，而Apo A-1的升高可致心血管事件的显著减少[13]。这对长期以来认为高HDL水平总是降低CAD风险的观点提出了挑战。由于我们研究的样本量相对较小，可能影响了CAD与Apo A-1和HDL的相关程度。还需要大量的研究来完全阐明血清Apo A-1水平与CAD之间的相关性，为目标血浆值设定指导原则，并增加其在预防CAD中的临床应用。