直肠癌术后非计划再手术的原因及危险因素分析

左学良,汪进国,王俊峰,梁林虎,蔡 娟

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.胃肠外科;2.肿瘤内科，安徽 芜湖 241001)

非计划再手术是指在同一次住院期间，对经过手术处理后的患者实施再次或多次手术，以治疗初次手术后出现的直接或间接并发症，一般发生在初次术后1个月内，原因包括医源性因素(即手术误操作或疗效不佳必须施行再次手术)和非医源性因素(即患者病情出现严重术后并发症需要进行再次手术)[1]。近期有文献报道，结直肠癌术后近期非计划再手术发生率为1.4%～7.3%[2-3]，但是对于直肠癌术后非计划再次手术的原因和危险因素分析较少。本文回顾性分析35例直肠癌非计划再手术的患者临床资料，旨在研究其发生的主要原因及可能的危险因素，以利于加强围手术期患者的管理，总结预防措施，降低非计划再手术的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2016年12月在弋矶山医院胃肠外科行直肠癌手术的患者1093例，所有患者均为肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，术后非计划再手术35例，发生率为3.2%，其中男性29例，女性6例，年龄41～82岁，中位年龄67岁。行Dixon术21例，Miles术11例，Hartman术3例；腹腔镜手术19例，开腹手术16例。非计划再手术与初次手术的时间间隔为2～24 d。

1.2 观察指标 比较两组患者的临床病理资料，分析可能与非计划再手术相关的危险因素，具体包括性别(男、女)，年龄(<60岁、≥60岁)，术前有无基础疾病(肺疾病、高血压、糖尿病)，体质量指数(BMI≤25 kg/m2、>25 kg/m2)，有无腹部手术史，有无术前贫血，有无术前低蛋白血症，有无术前肠梗阻，初次手术方式(腹腔镜、开腹)，术中出血量(≤200 mL、>200 mL)，手术时间(≤180 min、>180 min)和肿瘤TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。两组间采用χ2检验或Fisher确切概率法，采用多因素Logistic回归分析危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠癌术后非计划再手术的原因和结局 35例非计划再手术患者中，吻合口瘘12例(34.3%)，肠梗阻8例(22.8%)，造瘘口坏死或回缩6例(17.1%)，腹腔出血3例(8.6%)，切口裂开3例(8.6%)，造口旁小肠内疝2例(5.7%)，腹腔感染1例(2.9%)。32例治愈，2例因术后感染性休克死亡，1例放弃治疗自动出院，见表1。

2.2 直肠癌术后非计划再手术的治疗 吻合口瘘患者行横结肠造口、腹腔双套管冲洗术；肠梗阻患者行腹腔粘连松解术；造瘘口坏死或回缩患者行造瘘口重建术；腹腔出血患者行剖腹探查止血术；切口裂开患者行清创引流、减张缝合术；造口旁小肠内疝患者行小肠内疝复位术；腹腔感染患者行腹腔引流术(见表1)。

2.3 直肠癌术后非计划再手术的相关危险因素 观察指标中男性、术前低蛋白血症、糖尿病、术中出血多与术后直肠癌非计划再手术发生率差异有统计学意义。年龄、术前心肺疾病、腹部手术史、术前贫血、BMI、术前有无肠梗阻、腹腔镜或开腹手术、手术时间和肿瘤TNM分期与直肠癌非计划再手术发生率差异无统计学意义(见表2)。多因素Logistic回归分析提示男性、糖尿病和术中出血量多是直肠癌术后非计划再手术的独立危险因素(见表3)。

表2 影响结直肠癌非计划再手术的相关危险因素

表3 直肠癌非计划再手术的多因素Logistic回归分析

3 讨论

直肠癌术后非计划再手术原因复杂，再手术不仅会延长患者住院时间、增加经济负担，还会影响后续治疗计划，更为严重的是会显著增加患者围手术期病死率[4]。因此总结直肠癌术后再手术的原因及危险因素，能够降低再手术的发生率，具有重要的临床应用价值。

3.1 原因分析 直肠癌术后非计划再手术的主要原因是由于初次手术相关的并发症引起的，最常见为吻合口瘘、肠梗阻和切口裂开[5]。①吻合口瘘：男性、糖尿病和术前新辅助放化疗的直肠癌患者术后吻合口瘘的发生率较高[6]，多数吻合口瘘患者经双套管冲洗、营养支持等保守治疗后瘘口能够愈合，但是少数也会出现需要及时手术干预的严重并发症；②肠梗阻：多数发生于Miles术后，小肠易坠入盆底或与腹壁粘连形成梗阻，经保守治疗无效的患者需要再次手术；③腹腔出血：由于术中止血不彻底，当出血量大时需手术探查止血；④造口旁小肠内疝：造口的结肠与侧腹壁之间的空隙关闭不全时，小肠易疝入空隙引起梗阻，需要再次手术治疗；⑤切口感染或裂开：切口裂开多由于患者肺部感染剧烈咳嗽所致，需再次手术清创后减张缝合；⑥造瘘口狭窄、坏死、回缩：再手术造瘘口重建；⑦其他：腹腔脓肿、肠缺血坏死等也是非计划再手术的原因。

3.2 危险因素分析 既往已有相关文献报道结直肠癌术后非计划再手术可能的危险因素，吴泽生等认为男性、高体质量指数、术中出血多、肿瘤分期晚合并高血压病及糖尿病是结直肠癌术后再次手术可能的危险因素[7]。曹飞龙等指出影响结直肠癌术后再次手术的危险因素是性别、术后并发症和围手术期输血[8]。本研究只针对直肠癌术后再手术的危险因素进行探讨，结果显示男性、糖尿病和术中出血>200 mL为直肠癌术后再手术的独立危险因素。①性别：国外研究发现男性术后结直肠癌非计划再手术发生率较女性大。分析产生这种差异的原因可能与生理结构差异有关，男性生理上骨盆狭窄，易造成输尿管和精囊腺损伤、骶前出血等并发症，并且男性患者结直肠癌术后发生肠梗阻的概率较女性高[9]。②患者自身状态：患者术前营养状态差、低蛋白血症、糖尿病等会增加术后吻合口瘘、切口裂开等并发症的发生概率。③医生技术水平：有研究表明经验丰富的医生是结直肠癌术后再手术的保护因素，同时腹腔镜手术可降低术后切口感染、术后肠梗阻和切口疝的风险[7]。④BMI：已有报道肥胖患者发生切口感染、裂开或造口坏死、回缩的概率大大增加[10]，本研究也发现高BMI为直肠癌非计划再手术可能的危险因素(P=0.054)，但是需要大样本研究进一步证实。

3.3 预防 为避免术后非计划再手术的发生，术前全面评估、完善准备和术中仔细操作极其重要。①术前纠正合并症，维持机体良好的营养状况，控制血糖水平；②对于吻合口瘘的高危人群，在保证淋巴结清扫的前提下，保留吻合口的良好血供；③对于术前严重肠梗阻的患者，应行结肠造口，对于轻度不全性肠梗阻的患者，可行一期吻合，必要时预防性末端回肠造口[11]，以减少术后吻合口瘘的发生率；④腹腔镜经验丰富的医生尽量选择微创手术；⑤术中止血彻底；⑥术中应避免造瘘口肠段系膜分离过多、术中压迫或过度牵拉肠系膜、造瘘口腹壁切口过小等因素，减少术后造瘘口坏死和狭窄的概率；⑦关腹前理顺肠管，放置通畅引流，减少术后渗出引起粘连。

综上所述，直肠癌术后非计划再手术原因复杂，我们在临床上需重视术前预防、术中避免误损伤和尽可能减少出血，从而降低术后再手术的发生率。另外，本研究的再手术病例数相对较少，可能会导致结果出现偏倚。对于直肠癌术后非计划再手术的独立危险因素，仍需进一步多中心、大样本研究。