耳内镜下与显微镜下鼓膜修补术的比较

马 俊，刘少峰，沈昌德，伍春霞，胡 恒，王 文

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 耳鼻咽喉头颈外科，安徽 芜湖 241001)

鼓膜穿孔是耳科常见的疾病，多因慢性化脓性中耳炎或外伤所致，主要表现为听力下降，鼓膜修补是唯一有效的治疗方法。用于修复鼓膜的材料众多，如颞肌筋膜、软骨膜、软骨和脂肪等[1]。随着耳显微手术的开展，鼓膜修补手术多在显微镜下进行，自上世纪九十年代后期，国内外学者将耳内镜运用于临床，在耳内镜下进行鼓膜修补手术。本研究通过统计分析两组的临床相关参数，从而探讨耳内镜手术的临床治疗效果及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2017年5月1日～2018年2月1日就诊于弋矶山医院耳鼻咽喉头颈外科的20例鼓膜穿孔患者临床资料，入选患者的术前标准为：①无外耳道狭窄；②纯音测听提示听骨链完整；③颞骨 CT提示乳突及鼓室内均无病变；④鼓室内无脓性分泌物。20例患者中10例行耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术，即实验组，男性2例，女性8例，平均年龄(47.00±12.05)岁；其中慢性化脓性中耳炎引起7例，外伤2例，病因不明1例。10例行显微镜下颞肌筋膜鼓膜修补术，即对照组，男性3例，女性7例，平均年龄(46.30±12.79)岁；其中慢性化脓性中耳炎引起7例，外伤1例，病因不明2例。所有患者均签署知情同意书，两组患者的性别、年龄和致病原因等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 耳内镜下鼓膜修补术 所有手术均在全麻下进行。耳内镜经外耳道进入，显微钩针去除鼓膜穿孔边缘的上皮和黏膜，形成新鲜创面。对于边缘性穿孔，则掀起外耳道后壁皮肤及鼓环。探查鼓室，去除鼓室内钙化灶和听骨链周围粘连，在手术耳侧耳屏缘内作弧形切口，游离并切取软骨-软骨膜，削薄并去除边缘软骨，修剪至合适大小，内置法修补鼓膜，鼓室内及鼓膜外侧均放置明胶海绵小球填压，金霉素眼膏纱条填塞外耳道。

1.2.2 显微镜下鼓膜修补术 所有手术均在全麻下进行。常规行耳后弧形切口，向前掀起肌骨膜瓣，6点到12点半环形切开外耳道后壁，修剪鼓膜穿孔边缘，向前分离鼓耳道皮瓣，探查鼓室，去除鼓室内钙化灶和听骨链周围粘连，于耳后切口的上1/3处分离并暴露颞肌筋膜，切取适当大小的颞肌筋膜，内置法修补鼓膜，鼓室内及鼓膜外侧均放置明胶海绵小球填压，金霉素眼膏纱条填塞外耳道。

1.3 术后随访 术后7 d切口拆线，术后7～15 d抽出外耳道纱条，术后第1周随访，后每半月随访1次，术后第3个月复查纯音测听。

1.4 术后疗效 鼓膜愈合的标准是无鼓膜穿孔，形态良好，完全上皮化。听力重建成功的标准：术后纯音测听0.5、1、2 kHz平均气导听阈≤20 dB，或者术后气骨导差≤15 dB。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较 实验组手术时间40～80 min，平均手术时间(59.00±15.24)min；对照组手术时间60～140 min，平均手术时间为(76.50±24.50)min。实验组手术时间短于对照组，但差异无统计学意义(t=1.918，P=0.071)。

2.2 两组患者住院总费用比较 实验组住院总费用5037.88～7424.06元，其中1例患者的术前常规检查入院前已完善，在统计住院总费用时，已将相对应的费用纳入统计，平均住院总费用为(6259.26±781.76)元；对照组住院总费用7407.64～9538.01元，平均住院总费用为(8553.16±692.66)元。实验组住院总费用低于对照组，差异有统计学意义(t=6.945，P=0.000)。

2.3 两组患者住院时间比较 实验组住院时间4～7 d，平均住院时间为(5.40±1.07)d；对照组住院时间6～13 d，平均住院时间为(9.40±2.27)d。实验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(t=5.040，P=0.000)。

2.4 两组患者鼓膜愈合率比较 术后第3个月实验组发现9例鼓膜愈合，1例移植物与鼓膜的后缘存在小缝隙；对照组10例鼓膜愈合。两组患者术后随访期间均未发现并发症存在。两组鼓膜愈合率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。

2.5 两组患者手术前后纯音测听的比较 两组患者的听力以纯音测听0.5、1、2 kHz气导平均听阈为准。实验组和对照组术前平均气导听阈、骨气导差差异无统计学意义(P>0.05)；实验组和对照组术后平均气导听阈、骨气导差均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组平均气导听阈、骨气导差差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

3 讨论

鼓膜修补术的原理就是通过建立移植床，为鼓膜穿孔的边缘上皮再生提供支架。临床上用于移植床的自体材料主要有颞肌筋膜、软骨膜、软骨、软骨-软骨膜及脂肪。上述材料大多来源于中胚层组织，这是因为其代谢率低、抗感染力强、成活率高。两组手术均要修剪鼓膜穿孔边缘，目的就是为了形成新的创面，提高成活率。鼓膜的生发点位于鼓环附近，修剪穿孔边缘时，不必担心穿孔被扩大而影响鼓膜愈合。

既往我们采用的是颞肌筋膜修复鼓膜，但需行耳后切口，且筋膜易出现内陷、移位或粘连，继发感染，鼓膜愈合率不佳[2-3]。本研究对照组中无并发症发生，且鼓膜愈合率为100%，而实验组为90%，这可能与收集的样本过少以及术者的手术经验有关，但两者的差异无统计学意义，说明实验组的治疗有效。自20世纪90年代后期成功开展耳内镜下部分中耳手术后[4]，耳内镜在临床上得到广泛的推广和应用，并因其分辨率高、视野广阔和外径纤细等自身特点符合耳显微外科的技术要求[5]。研究表明，颞肌筋膜修复鼓膜的愈合率低于软骨，因而软骨-软骨膜得到临床应用[6]；且已有研究表明软骨-软骨膜移植后对声音传导没有明显影响[7]。本研究结果也表明实验组获得了良好的听力效果，术前和术后的纯音测听相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且相比对照组，两组术后听力效果无明显差异，这进一步说明实验组的治疗方法疗效可靠。

对照组的自体材料需行耳后切口，术后遗留瘢痕，影响美容，尤其是女性患者。而实验组取耳屏缘内作弧形切口，术后切口位置隐蔽，不影响美观。实验组应用的耳内镜可直接通过外耳道暴露鼓膜，而对照组则需将外耳道后壁的皮肤向前方推挤，才能暴露鼓膜。故相比较对照组，实验组的手术时间相对缩短，且术后抽出外耳道内纱条的时间也相应缩短，从而缩短了住院时间。本研究将两组的住院总费用和住院时间相比较，差异有统计学意义，这和临床实际相符合，进一步说明实验组采用的是一种快捷和经济的手术方法。但手术时间无统计学差异，考虑可能与耳内镜手术初次开展，手术操作不熟练，以及单手操作有关。

本研究实验组中有1例术后鼓膜未愈合，可能因软骨削薄后，软骨-软骨膜发生卷曲，导致与残余鼓膜间存留间隙。但两组鼓膜愈合率相比，差异无统计学意义。人耳屏软骨的平均厚度为1.02 mm[8]。Lee经过生物力学分析，认为厚1 mm的软骨可获得良好的声传导和机械稳定性[9]。故本研究组在后期进行的手术中均采用全厚软骨修复鼓膜，以期提高鼓膜的愈合率。术后随访中，耳屏切口无1例感染，愈合后无瘢痕增生，耳屏的外形与术前相同，无1例塌陷，因切口位于耳甲腔内，故愈合后的切口不易被发现。本研究结果表明，相比显微镜下鼓膜修补术，耳内镜下鼓膜修补术具有操作时间短、住院时间少及住院费用低等优势，且取材位于耳屏内侧，术后美观。

综上所述，耳内镜下修补鼓膜具有一定的优势，而且效果确切和预后良好。本研究的不足之处，属于回顾性研究，观察病例数较少，有待于更多的病例观察和更长时间的随访。