职业倦怠对医患关系的影响

赵旭东， 史靖宇， 苏 娜， 王艳波

(1. 同济大学医学院，上海 200092； 2. 上海浦东精神卫生中心，上海 200120)

医患关系是医疗行业中最重要的人际关系，良好的医患关系是一切医疗活动的基础，有助于构建和谐社会环境。近年来，广大群众对医疗工作的期望越来越高，而医患之间的信任度出现了危机，医患关系紧张成为行业性的问题。然而，医患关系紧张的原因十分复杂，目前国内医生工作负荷之大，使其成为职业倦怠的高危人群，如身心疲劳与情绪耗竭——这必然会对医患关系造成一定影响。职业倦怠指个体长期暴露于高工作要求和低资源的应激工作环境中可能会出现的一种心理症候群，表现为情感耗竭、去人性化和成就感低[1]，多发生于医护人员、教师等服务行业的员工中，严重影响个体的身心健康和服务的质量[2-3]。本研究以上海多家综合医院的医生为研究对象，对其职业倦怠程度进行分析，探讨职业倦怠对医患关系的影响，旨在为缓解职业倦怠、促进医患关系提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用方便取样方法选取同济大学附属或合作的上海地区10家综合医院临床医生进行问卷调查，以科室为单位，抽取内科、外科和检查科室等科室的临床医生。入组标准： 在岗并具有执业资格的临床医生，工作1年以上，自愿参与调查。排除标准： 不直接与患者接触的医生。每个医院由经培训的主试说明研究目的、性质和调查结果的保密性，获知情同意后，进行统一测试。本研究通过了同济大学医学与生命科学伦理委员会审批，调查时间为2015年9月至2016年3月。共发放问卷660份，回收有效问卷592份，有效回收率89.7%，年龄27～52岁，平均年龄(35±5)岁；工作年限1～29年，中位数9年；男224人，女368人；未婚112人，已婚480人；本科及以下369人，研究生及以上223人；初级医师150人，主治医师380人，副主任医师及以上62人；内科380人，外科128人，检查科室84人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 一般调查表由研究者根据研究目的自行设计，包括年龄、性别、学历、婚姻状况、工作年限、职称、科室等内容。

1.2.2 Maslach职业倦怠问卷(Maslach Burnout Inventory Human Service Survey, MBI-HSS) MBI-HSS量表由美国心理学家Maslach和Jackson于1986年编制，主要适用于医务人员，用于评价工作压力所造成的工作倦怠，共有22个条目，包括情感耗竭(emotional exhaustion)、去人性化(depersonalization)和成就感低(diminished personal accomplishment)三个维度，是目前工作倦怠研究中应用最广泛的测量工具。采用0～6分7点评分，3分以下者表示职业倦怠较低，3～5分表示职业倦怠比较严重，5分以上表示职业倦怠非常严重[1]，成就感低维度采用反向计分。国内广泛使用的中文版本由中国香港彭美慈等译成。信度系数Cronbach’s α系数总量表0.93，成就感低0.84，情绪衰竭0.91，去人性化0.81。本研究中以各维度均分和职业倦怠均分为统计依据。

1.2.3医患关系调查问卷 医患关系调查问卷由研究者根据研究目的自行设计，从四个方面调查医生对医患关系的态度和看法。每一个条目共有四个不同的选项，采用1～4级评分。具体的条目见表1。

表1 医患关系调查问卷的构成

1.3 统计学处理

调查结束后，对问卷进行整理、核对，剔除无效问卷。所有资料经审核后建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行统计分析，对所得数据做正态性及方差齐性检验，并根据相关结果进一步分析，统计分析方法包括描述性统计、方差分析、t检验、Mann-Whitney Test、Kruskal-Wallis Test、相关分析、多元回归分析等方法探讨职业倦怠对医患关系的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 医生的职业倦怠得分情况

医生职业倦怠评分总分为(2.6±1.0)分，三个维度得分由高到低依次为： 情感耗竭(3.1±1.4)分，成就感低(2.4±1.2)分，去人性化(2.1±1.3)分。不同性别得分相比，在成就感低维度上男性得分高于女性(t=2.178,P<0.05)；不同学历组得分相比，本科及以下组在总分和三个维度得分均高于研究生组(t=2.421～4.883,均P<0.05)；运用单因素方差分析，对不同职称组两两比较显示，在情感耗竭维度上中级医师组得分显著高于高级医师组(均值差=0.548，P<0.05)；在成就感低维度上初级医师组得分显著高于高级医师组(均值差=0.519，P<0.05)，初级和中级医师组职业倦怠总分均显著高于高级医师组(均值差=0.498、0.477，P<0.05)；对不同科室组两两比较显示，在成就感低维度上外科医师组得分显著高于内科医师组(均值差=0.456，P<0.05)，职业倦怠总分外科医师组得分显著高于内科医师组(均值差=0.308，P<0.05)；见表2、3。

2.2 医患关系评价

临床医生对医患关系的总体评价以“比较紧张”居多(304人/51.4%),154人(26.0%)认为“比较和谐”，124人(20.9%)认为“很紧张”，仅有10人(1.7%)评价“很和谐”；关于职业感受262人(44.3%)认为“不好不坏,一般般”，分别有134人(22.6%)评价“不安全感，压力大”及132人(22.3%)评价“不被尊重”；仅有64人(10.8%)认为“很自豪,有被尊重感”。在患者及家属的信任度方面，大多数医生(374人/63.2%)认为“基本信任”，154人(26.0%)评价“将信将疑”，46人(7.8%)认为“非常信任”，仅有18人(3.0%)回答“不信任”。在患者及家属的配合度方面，绝大多数医生(494人/83.4%)认为“基本配合”，64人(10.8%)认为“不太配合”，30人(5.1%)评价“非常配合”，仅有4人(0.7%)表示“很不配合”。

表2 医生职业倦怠得分分布情况

表3 医生职业倦怠得分情况

通过Mann-Whitney和Kruskal-Wallis调查表比较不同组别医患关系评价的差异。不同学历组得分相比，研究生组在职业感受、患方信任度及配合度的评价均优于本科及以下组(Z=-3.708～-4.742，均P<0.01)；不同职称组相比，高级医师组在职业感受方面优于初级和中级医师组(χ2=9.954，P<0.01)；不同科室组相比，在患方信任度方面，内科医师组优于外科医师组和检查科医师组(χ2=8.021，P<0.05)，见表4。

表4 医生医患关系评价情况(平均秩次)

2.3 职业倦怠与医患关系评价的相关分析

医患关系总体评价与情感耗竭、去人性化及职业倦怠总分成显著正相关(r=0.264～0.381,均P<0.01)，职业感受与职业倦怠总分及3个维度得分均成显著正相关(r=0.139～0.442,P<0.01，P<0.05)，信任度和配合度与职业倦怠总分及3个维度得分均成显著正相关(r=0.146～0.525,均P<0.05)，见表5。

表5 职业倦怠与医患关系评价的相关分析

**P<0.01，*P<0.05

2.4 医生职业倦怠对医患关系影响的多元回归分析

依据表4统计结果，选取学历、职称作为自变量，依据表5统计结果，职业倦怠三个维度得分与总分高度相关，为避免共线性，以职业倦怠总分作为自变量；故选取学历、职称、职业倦怠总分作为自变量，分别以医患关系总体评价、职业感受、信任度和配合度作为因变量进行多元逐步回归分析，结果显示，影响医患关系的主要因素有职业倦怠和学历。见表6。

表6 医生医患关系影响因素多元逐步回归分析

**P<0.01

3 讨 论

本研究发现，医生对当前医患关系的评价并不乐观，同时，接近半数的医生职业感受“不好不坏,一般般”。这一结果与He[4]的研究结果一致。He对深圳地区的504名医生的调查发现68.7%的医生感到不被患者尊重，89.7%的医生评价医患关系紧张。不同学历的医生对医患关系的评价存在差异。研究生学历者对医患关系的评价优于本科及专科学历者。这一结果与代思远[5]的研究结果一致。另外，具有高级职称的医生职业感受优于中初级医师。提示不同学历和职称的医生可能在工作中的感受和体验不同，患者对低年资和低学历医师的信任程度可能不如高年资和高学历医师，使得前者在开展临床工作和处理医患关系时的压力更大，对医患关系有更多消极的体验。

本研究提示，医生职业倦怠程度处于中等水平，突出表现为情感耗竭，与国内其他地区对医生的调查结果相近[6-9]，提示医生情感上因为工作倦怠，存在沮丧、情绪低落，感到筋疲力尽的情况。国外相关研究在对123名住院医生的调查中也发现，有74%的受试医生存在职业倦怠，并且有20%的受试医生有抑郁症状[10]。本研究中，本科及以下学历的医生职业倦怠程度比研究生学历者严重，并且中初级职称医师职业倦怠程度高于高级职称医师，国内研究也发现医生心理健康状况与学历和职称相关[11],提示不同学历和职称的医生可能在工作中承受的压力大小不同，低学历和低职称的医生面临的晋升压力更大；另外，初中级职称医生多为年轻医生，不仅要专注于事业发展，而且在家庭中也面临着新的角色和任务的挑战，各方面压力较大，易产生各种冲突，从而产生职业倦怠；外科医生职业倦怠程度高于内科医生，与柳晓涓[12]的研究结果一致，可能由于外科医生接触的患者多较严重，承担风险更大，心理压力更重，而从中获得的回报与其付出不相称，更容易造成心理落差，从而产生职业倦怠感。

本研究相关分析提示，职业倦怠越严重，医生对医患关系的评价越低。与以往研究结果一致[5,13-14]。多元逐步回归分析发现，影响医患关系评价的主要因素有学历和职业倦怠。高学历代表个体具有较高的认知水平，并且对自身具有较高的要求，他们在不断学习和提升自我能力的过程中，更加容易满足自我价值感；同时，高学历人员的晋升压力较小，心态轻松，因而对医患关系的评价更乐观。职业倦怠是医患关系的消极影响因素。医生在工作中情感耗竭会使之失去工作热情，进而影响诊疗效果；出现去人性化会导致医生对患者态度冷漠，把患者视为没有生命的物体来对待，甚至变得烦躁、易怒和麻木不仁，从而加剧医患矛盾；个人成就感降低会让医师对自己的工作做出消极的评价,这种消极的态度极易影响到对患者病情的准确判断,同时也会影响诊疗的实际效果。Fahrenkopf等人[10]研究发现，存在职业倦怠症状的医生比无职业倦怠的医生报告有更多的医疗错误。由此可见,医师出现职业倦怠的任何症状,都会直接影响其对患者进行诊疗的准确性和有效性,从而降低患者对医师的信任程度,加深患者对医师的误解,导致医患关系紧张。医师是否发生职业倦怠将会直接影响医患关系的好坏,减少医师的职业倦怠能有效地改善医患关系。另一方面，医患关系紧张也是导致医生职业倦怠一个重要因素[15]。和谐的医患关系能够为医师营造一个宽松的执业环境，对于降低医师职业倦怠的发生率起着十分重要的作用。二者相辅相成,密不可分。

综上，医生职业倦怠与医生对医患关系的评价密切相关，职业倦怠能不同程度预测医生对医患关系不同方面的评价，缓解职业倦怠是改善医患关系的有效途径。建议对医生提供压力管理及沟通技能训练，从而提升其应对压力与挫折的能力，从而降低职业倦怠的发生，确保医生的身心健康；同时，随着医生学历的提升，职业倦怠感将会好转，在处理医患关系时的体验也会更加积极，因此，医院管理者需要重视医生学历提升的动机，为其提供更多地学习和锻炼的机会，使其感受到自身的工作价值，从而提高工作效率，进而提升医疗服务质量，改善医患关系。