年龄对体外受精胚胎移植妊娠结局的影响

石礼红,纪亚忠,张迅轶,杨 敏,沈智君,杨 峰

(同济大学附属同济医院生殖医学科，上海 200065)

近年来，随着辅助生殖技术的发展，国内外接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)治疗的高龄不孕妇女逐年增加[1]。然而，随着年龄的增长，卵巢的储备功能、卵子的质量及子宫内膜的容受性逐渐下降，高龄妇女IVF-ET的临床结局往往不佳[2]。过去的30年间，关于年龄对IVF-ET临床妊娠结局影响的研究往往具体于卵巢储备功能、胚胎质量、内膜质量等单一因素的分析，或者直接罗列年龄与临床妊娠结局的相关性进行研究[3]。临床上缺乏系统性的研究对年龄因素与妊娠结局的相关性进行分析[4]，年龄因素与临床妊娠结局相关因素间相互影响的分析更是少见纸端[5]。事实上高龄不孕妇女IVF-ET治疗临床妊娠结局的因素众多，本研究旨在提出一个思路和方法，明确女性年龄因素在IVF-ET治疗临床妊娠结局相关因素中的地位和作用。本研究回顾性分析2014年11月—2016年1月在同济大学附属同济医院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的1092个移植周期的助孕结局，从单因素和多因素分析的角度探讨女性年龄因素对体外受精-胚胎移植临床妊娠结局的影响，进而分析年龄因素对临床妊娠结局相关因素的影响，从而为不同年龄女性IVF-ET助孕成功率提供临床指导，提升高龄IVF-ET女性的临床成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年11月—2017年11月期间在同济大学附属同济医院生殖中心因不孕行IVF-ET治疗的1993个移植周期的临床、实验室和随访资料。研究纳入标准： 正常性生活未避孕未孕1年以上行IVF-ET治疗的妇女。最终纳入共计665例不孕妇女的1092个IVF-ET/FET周期，治疗采用目前临床上常用的控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)方案,包括促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激动剂长方案、GnRH拮抗剂方案和短方案，其他超长方案、自然周期、微刺激等因病例数少未列入分析。鲜胚移植周期(fresh empryo transfer, ET)取卵后72h选择形态学评分最高的1～2个胚胎进行移植。冻胚解冻移植周期(frozen-thawed embryo transfer, FET)予自然周期、人工周期、降调后人工周期及普通促排卵方案准备内膜，予地屈孕酮、黄体酮或雪诺酮行黄体支持。移植后12d检测血β-hCG了解是否妊娠，阳性者移植后28d阴道超声检查明确是否临床妊娠，以可见妊娠囊且妊娠囊中存在胎芽和原始心管搏动确定为临床妊娠。孕3月随访是否妊娠继续，孕足月随访分娩情况及新生儿情况。

研究收集所有不孕妇女的基础情况，记录获卵和胚胎质量，并随访移植和妊娠结局。基础情况包括女方年龄、窦卵泡数、基础性激素、体质量指数(body mass index, BMI)、不孕年限、不孕原因等。研究统计了各组对象获卵、胚胎和移植情况，包括超促排方式、获卵数、授精方式、2PN数、卵裂数、优质胚胎数、移植胚胎数和移植日内膜等实验室数据。随访记录所有患者的临床妊娠过程，包括2次血HCG情况、超声检查、孕囊数、妊娠部位、分娩方式、分娩周数等，妊娠失败追踪至流产或宫外孕查血HCG恢复正常。

1.2 方法

临床妊娠结局考量临床妊娠率(clinical pregnancy rates)、累计妊娠率(cumulative vital pregnancy rates)、流产率(miscarriage rates)、活产率(live birth rates)。胚胎质量评级采用四级变量进行评估(Ⅰ～Ⅳ级)。通过单因素和多因素Logistic回归分析比较IVF-ET过程中各因素对临床妊娠结局的影响，将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素分析，通过已知的临床妊娠结局相关因素进行调整，使用Forwald RL方法进入构建多因素回归分析模型，得到IVF-ET临床妊娠结局的独立影响因子。通过方差分析比较不同年龄组基础情况、获卵、胚胎和移植情况的差异，分析年龄因素对不孕妇女基础情况、获卵、胚胎和移植情况的影响。为进一步探讨不同年龄组尤其是高龄组各因素对IVF-ET临床结局指标的影响，研究使用卡方检验比较各年龄组冻胚和鲜胚移植的临床妊娠结局差异，同时对不同年龄组使用3种常用COH方案IVF-ET的临床结局进行比较，探讨年龄对IVF-ET临床妊娠结局相关因素的影响。统计采用SPSS 20进行，均采用双边分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素回归分析-影响临床妊娠结局的相关因素

单因素回归分析结果显示女方年龄、基础卵泡刺激素、体质指数、窦卵泡计数、获卵数、2PN数、卵裂数、优质胚胎数、移植胚胎数与临床妊娠结局相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。不孕年限、不孕因素、基础LH、E2、PRL、T和移植日内膜对临床结局的影响差异无统计学意义，见表1。

表1 影响临床妊娠结局的相关因素

2.2 多因素回归分析-影响临床妊娠结局的独立影响因素

为进一步获得相对独立的影响因素，将单因素分析统计过程中产生的相关因素进行筛选，经过调整的多因素回归分析模型纳入了BMI和移植日内膜厚度。使用Forwald方法纳入多因素分析模型进行统计。多因素回归分析结果显示女方年龄(≤40岁)、窦卵泡计数(>7枚)、基础卵泡刺激素(≤7U/L)以及可移植胚胎数(>5枚)与临床妊娠结局显著相关。其中女方年龄、基础卵泡刺激素与妊娠结局负相关，窦卵泡计数、可移植胚胎数以及移植胚胎数与妊娠结局正相关，而年龄对临床妊娠结局影响最大(OR：2.232,95%CI：1.315～3.772,P=0.003)。这些都显示年龄是影响不孕患者IVF-ET治疗临床妊娠结局的一个独立的影响因素，见表2。

表2 影响临床妊娠结局的多因素相关分析模型

2.3 年龄对临床妊娠结局相关因素的影响

将不同年龄组的临床妊娠相关因素进行方差分析比较发现，高龄女性窦卵泡计数显著降低(P<0.001)，基础卵泡刺激素较年轻女性组明显升高(P<0.001)。而血LH、E2、P、PRL、T水平、BMI、移植胚胎数和移植日内膜与年轻女性组相比，差异无统计学意义。≥43岁组和40～42岁组的获卵数、2PN数、优质胚胎数差异无统计学意义，仅卵裂率明显下降(P<0.05)。两组高龄组(≥43岁组和40～42岁组)与年轻女性组(≤35岁组和36～39岁组)相比，获卵数、卵裂数、2PN数、优质胚胎数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄组的移植胚胎数差异无统计学意义，仅≥43岁组移植胚胎数显著少于≤35岁组。年轻女性组(≤35岁组和36～39岁组)相比，窦卵泡计数明显下降，获卵数下降，其他差异无统计学意义，见表3。

2.4 年龄对不同超促排方案临床妊娠结局的影响

不同年龄组采用不同超促排方案的临床妊娠结局分析结果显示： 使用长方案促排，43组临床妊娠率和活产率明显下降，流产率显著升高(P<0.05)。拮抗剂方案各年龄组临床妊娠结局差异无统计学意义。短方案促排，≥36岁组临床妊娠率、活产率和流产率均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 年龄对新鲜和冷冻胚胎临床妊娠结局的影响

不同年龄组患者妊娠结局比较结果发现，患者的胚胎着床率、临床妊娠率、活产率均随年龄增加而降低，而流产率增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。≤35岁组妊娠率较高，流产率低；35～39岁组妊娠率下降，而流产率上升；40～42岁组、≥43岁组的女性IVF-ET妊娠率明显降低，流产率明显升高。≤35岁组妊娠率是40～42岁组的3.34倍，是≥43岁组的3.05倍，35～39岁组妊娠率是是40～42岁组的2.9倍，是≥43岁组的2.6倍；40～42岁组的流产率是≤35岁组的3.4倍，是36～39岁组的1.45倍；≥43岁组的流产率是≤35岁组的3.96倍，≥43岁组的流产率是36～39岁组的1.7倍，见表5。

表3 年龄对临床妊娠结局相关因素的影响

(续表3)

与≤35岁组相比，#P<0.05；与36～39岁组相比，*P<0.05；与40～42岁组相比，&P<0.05

表4 年龄对不同超促排方案临床妊娠结局的影响

#P<0.05

进一步分析各年龄组采用不同移植方式的临床妊娠结局发现，40～42岁组新鲜胚胎移植妊娠成功率和活产率明显低于复苏周期，差异有统计学意义(P<0.05)，而≥43组妊娠例数少，差异无统计学意义(P>0.05)。对年轻女性(≤39岁)，新鲜周期的妊娠率高于复苏周期，流产率低于复苏周期，差异有统计学意义(P<0.05)，而活产率差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 年龄对新鲜和冷冻胚胎临床妊娠结局的影响

妊娠结局，#P<0.05

3 讨 论

不孕症的发生率随着女性年龄增加而增加，本研究发现年龄是预测IVF-ET临床妊娠结局的独立影响因子。随着年龄的增长，获卵数、临床妊娠率和活产率明显下降，妊娠丢失率和移植取消率明显上升。高龄女性IVF的助孕结局不理想，对于高龄女性选择体外受精-胚胎移植是否应设定年龄上限的问题一直存在争议[4-5]。有学者认为生育权是每位女性的基本权利，高龄女性同样享有法律赋予其的基本生育权。但也有学者认为设定IVF-ET的年龄上限可减少医疗资源的浪费。因此，如何在技术上控制和提高高龄女性IVF-ET治疗的获卵率、胚胎形成率、胚胎移植率，改善高龄女性IVF-ET的治疗结局是当今生殖内分泌的研究重点。

本研究临床妊娠结局相关因素发现，高龄女性(≥40岁)窦卵泡计数和基础FSH水平与其他年龄组相比明显下降，获卵数、2PN数、卵裂数明显减少。年龄相关的卵子和胚胎数量质量下降主要原因是随着年龄的增加，染色体异常增多、细胞凋亡增加，最终导致细胞数目减少，细胞活力下降[6]。另一方面，细胞胞质内线粒体数量减少或变异，线粒体功能异常，卵胞浆ATP含量下降，含量低，活性氧增加，以及非整倍体增加，从而降低卵子及随后形成的胚胎的继续发育能力[7]。另外，高龄女性卵巢功能减低，不仅影响卵子和胚胎的数量和质量，而且引起子宫内膜的容受性降低[8]。化学、激光或者机械孵育方法降低了染色体异常率，提高了胚胎种植率，有助于高龄女性获卵和胚胎种植[9]。植入前筛查和诊断技术的发展，有助于对高龄妇女胚胎质量的筛查，降低妊娠丢失率[10]。未来胞浆置换和核移植技术可能为高龄女性获卵和胚胎质量的改善提供技术手段[11]。

研究发现，年龄因素对不同超促排卵方案的临床妊娠结局是有影响的。本研究显示，对于卵巢低反应的高龄女性采用普通长方案或短方案临床妊娠结局不佳。而拮抗剂方案对各年龄组临床妊娠结局的影响差异无统计学意义。既往也有学者表明，拮抗剂或者微刺激方案可能有助于提高卵巢低反应的高龄妇女治疗结局[12]，由于本研究为回顾性分析，临床中对不同年龄组采用不同的促排卵方案对研究结果的影响也不能忽视，“条件好”患者采用长方案较多，“条件差”患者采用短方案较多，也影响了最终对促排卵方案结局的评估。

本研究发现，年龄因素也影响着不同移植方式的临床妊娠结局。之前的研究认为，鲜胚移植和冻胚移植的临床结局是有争议的，有研究表明鲜胚移植的累计临床妊娠率高于冻胚移植[13]，而另一些研究发现冻胚一直能降低卵巢高反应风险从而有利于最终的临床妊娠[14]。本研究将不同年龄组的冻胚和新鲜胚胎移植的临床妊娠结局进行了分析，发现<40岁的妇女行鲜胚移植临床妊娠率高于冻胚移植，流产率明显下降，而40～42岁的妇女行冻胚移植能获得较高的临床妊娠成功率和活产率。高龄女性的子宫内膜容受性随年龄明显下降，主要原因是卵巢功能减退，且大多数人经历过人工流产、分娩后子宫内膜炎等引起的子宫内膜伤。移植前调整子宫内膜的容受性显得尤为重要。对轻到中度的宫腔和内膜异常可以通过宫腔镜手术调整，是高龄女性的内膜准备的一种备选方案[15]。

总之，本研究支持女性年龄是IVF-ET患者影响临床妊娠结局的独立影响因子。随年龄增长，不孕女性行IVF-ET获得的临床妊娠结局逐渐不佳。有IVF-ET需要的不孕女性需及早评估生殖功能，根据女性年龄、卵巢储备功能评估选择卵巢刺激方案。对于≥40岁的妇女，采取微刺激或拮抗剂方案比普通长方案获得的临床妊娠结局要好；冻胚移植是可能获得更好临床妊娠结局的解决方案。高龄IVF-ET妇女可通过适当累积胚胎数、反复调整内膜来增加临床妊娠率，提高胚胎种植率和临床妊娠成功率。