三阶段案例教学法在临床疾病概论教学中的应用初探

刘 颖，郑 蕾，许晓惠，张 俊

（重庆城市管理职业学院健康与老年服务学院，重庆 401331）

临床疾病概论是我院康复治疗技术专业的主干课程，教学内容为内、外科常见疾病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断方法、诊治措施和预防预后等。由于教学内容涉及的疾病种类众多、知识点繁杂且难以记忆，部分学生在学习过程中存有畏难情绪，学习兴趣和学习效率有待提高。

案例教学法被广泛应用于医学教育，不仅适用于理论教学，还适用于实践教学。它是一种以案例为教学媒介，以提高学生自学能力和思维能力为目标的教学方法，由教师选取具有代表性的临床病例，为学生创设问题情景，引导学生讨论和分析，在情景中掌握知识，激发学生学习积极性和主动性[1-2]。笔者在承担2016级康复治疗技术专业临床疾病概论中“内科疾病”部分教学任务期间，分别在理论教学、实训教学和见习教学3个阶段实施了案例教学法，所用病例由单一系统、单一病种向多个系统、多种疾病逐层递进。学生通过自主研究病例和小组讨论，解决临床问题。教师设计调查问卷，对学生进行调查，了解其对教学效果的评价。

1 对象与方法

1.1 教材

全国高职高专院校教材《内科学》第七版（王庸晋主编，人民卫生出版社出版）。

1.2 对象

选取我院2016级康复治疗技术专业4个班学生为授课对象，共217人。

1.3 方法

1.3.1 第一阶段：理论教学阶段（1）教学时间：每班每周4学时，共计66学时。（2）教学目标：结合教学大纲要求，使学生掌握各系统常见疾病的基础理论知识。（3）教学方法：开展大班集中教学，以教师讲座式授课为主，要求学生掌握疾病的临床表现、诊断要点和防治措施，了解疾病的病因、发病机制。在每章节教学中，教师引入具有代表性的临床病例进行重点讲解和知识延伸。例如，在“内分泌系统疾病”部分给学生提供一份2型糖尿病患者病例资料，并就主要症状和体征、辅助检查项目的选取、初步诊断与诊断依据、疾病的治疗和预防措施提问。学生分为若干小组展开激烈的讨论，踊跃发表自己的看法，以加深对理论知识的印象。最后由教师对每组学生表现进行点评。（4）教学特点：在这一阶段，教师按照教学大纲充分备课，讲授的理论知识要具备较强的条理性、系统性及连贯性，重难点明确。在授课中穿插病例教学，组织学生针对单一系统、单一病种的典型病例进行讨论和分析，培养学生自主学习能力与临床思维。

1.3.2 第二阶段：实训教学阶段 （1）教学时间：每班每周4学时，共计10学时。（2）教学目标：学生通过角色扮演，完成“诊疗任务”，加深对专业知识的理解，提高知识应用能力。（3）教学方法：将每班学生按照成绩随机分为5组，保证每组学习水平相差不大，指定组长一名。在教学前两周由组长抽签确定各组病例资料并进行角色分配，包括一名患者、一名家属、一名医生和一名观察员。各小组成员共同编制脚本，课上进行情景模拟与角色扮演，主要步骤：①“医生”通过与“患者”和“家属”交流进行病史采集，获取病史资料；②“医生”对“患者”进行必要的体格检查，可辅以多媒体心肺腹听触诊模拟教学系统进行；③根据病情选取必要的辅助检查项目，分析异常检查结果的临床意义；④小组成员展开讨论，评估病情，提出初步诊断意见，归纳鉴别诊断要点，并制订合理的治疗预防计划和具体方法；⑤由观察员汇报整个“诊疗任务”完成情况，教师根据每组学生参与积极性、自主学习能力、理论结合实践能力、分析及解决问题能力、医患沟通能力和团队协作能力等方面对其进行评价。（4）教学特点：此阶段学生已具备一定的理论知识，可以选择涉及两个或以上系统的较复杂病例，例如，糖尿病合并脂肪肝等。学生在仿真学习环境中，通过角色扮演完成“诊疗任务”，增加生生间交流、互动机会，调动学生积极性和主动性，提高分析及解决问题能力和团队协作能力。

1.3.3 第三阶段：见习教学阶段 （1）教学时间：每班每周4学时，共计16学时。（2）教学目标：由带教教师指导，学生现场观摩，进一步熟悉临床诊治流程。（3）教学方法：学生进入医疗机构，在带教教师指导下进行临床实践。教师提前确定病种和床位，做好患者的思想工作，准备好病例资料。每组选取1～2名学生对患者进行床边问诊，熟悉病史采集内容和方法，掌握基本的医患沟通技巧。接下来，采取教师示范教学和学生自主实践相结合的方式对患者进行床边体格检查，以不增加患者的损伤和痛苦为原则。根据患者病情，选择适宜的辅助检查项目，并学会分析异常检查结果的临床意义。最后，每组派代表报告病例摘要，其他学生讨论后对病例进行分析和总结，初步进行病情评估并制订诊疗计划，教师予以点评与指导。此外，学生还应积极参与科室日常查房工作，观摩医护人员日常诊疗和对急危重症患者的救治活动，力所能及地做相应配合工作。见习结束后，学生上交两份病例分析资料，撰写一份临床病历。教师针对学生见习情况对其进行考核，包括医德医风、理论知识、实践操作、病例分析、病历书写等方面，并将其考核成绩纳入本门课程结业成绩。（4）教学特点：此阶段学生已具备较扎实的专业基础与理论联系实践能力，可以选择临床上涉及多个系统的更为复杂的真实病例进行讨论分析。学生通过临床实践，提高对医疗工作的感性认识，调动学习主动性、积极性，培养临床实践能力、知识应用能力、知识整合能力和医患沟通能力。

1.4 评价方法

自行设计问卷对学生进行调查，调查内容包括学生教学内容掌握情况、对授课方式的认可程度等。

2 结果

共发放并回收问卷217份，结果如表1所示。

表1 学生对三阶段案例教学法的满意情况[n（%）]

2.1 总体教学满意度分析

85.7 %的学生对三阶段案例教学法满意。具体来看，各条目中，学生满意度最高的是学生参与程度，为91.7%，学生普遍认为三阶段案例教学法的应用能调动参与积极性，提高操作能力，营造良好的学习氛围。从整体上来看，大部分学生（80.2%）认为三阶段案例教学法的应用能提高教学质量，值得尝试。

2.2 教学内容掌握情况

对于教学内容掌握情况，80.6%的学生选择满意，表示能够掌握大部分知识，认为教师在每个学习阶段选取的病例不拘泥于教材，贴近临床需要，具有较强的代表性。学生通过对不同类型和难度病例进行剖析，加深对专业理论知识的理解和记忆。但也有19.4%的学生选择一般和不满意，他们认为第二和第三阶段学习中，教师强调实践能力培养，忽视理论知识的系统性和条理性，建议在实训课和见习课中适时穿插讲授相应章节的重难点知识。

2.3 对授课方式的认可程度

关于对授课方式的认可程度，大部分学生（87.1%）认可三阶段案例教学法，认为此教学方法最突出的特点在于能深化学生对理论知识的理解，提高实践能力。整个教学过程中，让学生印象较深刻的是第二阶段情景模拟、病例探讨过程中的参与、互动与体验以及见习教学阶段与患者面对面的接触和沟通，能提高学生临床工作积极性。仍有12.9%的学生选择一般，认为该教学方法存在不足之处，例如，第一阶段理论学时过多，授课模式单一，学生易产生倦怠情绪；在第二阶段实训课前需花费大量时间和精力做好病例准备工作，对学生各方面要求高；见习教学阶段，病例较复杂、难度较大，学生不易找准解决问题的切入点，床边问诊和体格检查时易因缺乏患者的信任而影响任务完成效率。

2.4 授课教师教学水平

各条目中，学生对授课教师教学水平的满意度最低，进一步与学生交流后发现，他们希望教师在实训教学阶段的课前资料准备、课上角色扮演和病例讨论过程中给予其更多帮助和支持，提供更多师生交流机会。此外，临床带教教师对见习课不够重视，特别是在临床工作繁忙时，有应付带教现象。

3 讨论

3.1 病例选择是关键

不断探索符合课程特点的教学思路，遵循理论联系实际的教学理念，以提高教学质量，培养满足临床需求的专业人才，是医学教育改革目标[3]。在本次教学实践中，我们将案例教学法引入课程教学的3个不同阶段，由基础理论到技能实训再到临床实践逐层递进，符合医学教育一般规律。选择适当的临床病例是案例教学实施的关键所在，教师根据教学大纲要求，细化教学目标，收集并甄选典型病例。病例可以是在医疗机构就诊的实际病例，也可以是从文献资料上获取的典型病例，由简到难，由浅入深，由单一系统、单一病种向多个系统、多种疾病逐步过渡[4]。

3.2 教学方法具有多样性

在实际教学中，单一的教学方法很难满足实际教学需要，我们采用了讲授式教学、多媒体教学、案例分析教学、任务式教学、情景模拟教学、讨论式教学、临床见习教学等多种教学方法，它们各有其优缺点，相辅相成，互为补充。第一阶段的理论授课以讲座式授课为主，教师将病例分析穿插于理论知识讲授中，最明显的优势是节约教学资源。第二阶段的实训教学必须建立在学生扎实的理论基础之上，它是一种基于团队的以解决病例中实际问题为目标，重视成员间交流协作的学习过程。该教学模式可为学生提供更多参与、互动与体验机会，提高分析及解决问题能力、实践能力等综合能力。

大二上学期，学生刚从基础医学学习过渡至临床医学学习，他们希望接触临床、接触患者。尽管第二阶段的实训教学在一定程度上可以帮助学生了解临床工作流程，但是却不能完全代替临床实践。因此，第三阶段临床见习的宗旨是以患者为中心、以学生为主体、以教师为主导。学生进入医院后，带教教师根据常见疾病谱变化特点，选取真实的临床病例进行重点讲解，引导学生进行病史询问、体格检查以及制订诊疗计划，展开关于疑难病例的讨论，这是培养和提高学生逻辑思维能力和实践能力的最有效阶段，也有助于学生良好医德、医风的培养[5]。

3.3 教学存在的不足

高职学生学习基础参差不齐，教师应考虑不同学生知识结构和理解能力，在传授专业理论知识的同时，注重培养其主动发现、分析、解决问题能力。尽管大部分学生对三阶段案例教学法满意，教学内容掌握情况较好，但我们发现三阶段案例教学法在实施过程中仍存在不足：（1）第一阶段由于缺乏学生的参与，可能会导致课堂气氛沉闷，学生学习热情有待提高；（2）第二阶段的实训教学对学生素质和能力要求较高，对师资与教学条件要求也高，部分学生反映课前准备有一定难度，所学知识的系统性和完整性有待增强，如果学生没有很好的专业知识背景及自律性，很难收到良好的效果[6]；（3）而在见习教学阶段，良好学习效果的取得在一定程度上取决于临床带教教师对见习课是否重视以及学生在学习过程中的自律性和努力程度。

4 结语

总之，三阶段案例教学法针对不同教学阶段中不同教学任务，灵活选择病例，合理规划，逐层递进，充分发挥各种教学方法的优势，有助于培养教师及学生综合能力，提高临床疾病概论课程教学质量，值得推广应用。