基于PACS的CBL教学法联合SBME平台在泌尿外科研究生临床教学中的应用

李世杰，吴 斌，陈小楠

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

近年来，医学院校越来越重视临床教学，要求学生通过系统学习及一系列严格的考核，逐步成长为合格的临床医师。医学研究生大多数掌握了一定的理论知识，但往往不能灵活运用于临床工作中。尤其是泌尿外科专业性强，涉及的理论知识多且复杂，学生难以理解。这就需要我们不断改进教学方法，保证研究生能够顺利完成泌尿外科临床学习。

在早期带教过程中，我们主要采用传统讲授式教学法，学生被动接受所学知识，不但学习效果不理想，而且不利于临床思维的培养[1-2]。后期我们引入了基于PACS的CBL教学法联合SBME平台模式，并与传统讲授式教学效果进行比较，探讨最佳教学模式。

1 对象与方法

1.1 对象

将2016年9月至2018年9月在我院泌尿外科学习的90名研究生随机分为观察组和对照组，每组45人，分别在泌尿一科和泌尿二科进行学习。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用基于PACS的CBL教学法联合SBME平台模式。在教学过程中，教师提出典型病例，设置若干问题，按照诊疗常规中问诊—查体—影像检验学资料分析的路径，引导学生深入了解病例特点，锻炼临床思维。具体方法如下：（1）学习前，教师总结泌尿外科实际临床工作中的典型病例，提出针对性的问题，并发布到泌尿外科微信学习平台，让学生通过查阅教材及相关文献等寻找问题的答案，包括疾病诊断特别是局部解剖以及影像学检查。（2）在介绍典型病例过程中，教师利用PACS随时调取相关影像学检查结果，包括B超、X线、CT等，全面分析病例特点。（3）通过SBME平台学生对该病例进行模拟治疗，利用高仿真病人模拟临床情景完成操作练习，进一步加深对疾病的理解。

1.2.2 对照组 采用传统讲授式教学法，按照学校教务科实习大纲要求，理论内容全部制作成PPT，由教师讲授。实际操作由教师讲解演示，研究生根据操作规范加以训练。

1.3 教学效果评价

为期3～6个月的教学结束后，对所有研究生进行出科理论考试（包括客观题70分、病例分析题30分）和操作考核（满分100分）。同时使用问卷调查两组对教师及教学方法的满意度，采用4级评分法，分为很好、好、一般、较差、很差，分别赋分4、3、2、1、0 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，差异性比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组出科考试成绩比较

理论考试中，观察组病例分析题得分和总分高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）；客观题成绩两组差异无显著性（P＞0.05）。操作考核中，观察组成绩显著高于对照组（P＜0.05，见表1）。

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

注：*表示与对照组比较P＜0.05

n观察组对照组病例分析题2 3.5±4.5*1 9.5±3.1组别 客观题6 5.5±3.5 6 3.3±5.0 4 5 4 5总分8 9.0±4.5*8 0.5±3.2操作考核8 5.5±3.9*6 9.7±5.1

2.2 两组问卷调查结果比较

观察组对教师以及教学方法的满意度评分均高于对照组，且差异具有显著性（P＜0.05，见表2）。

表2 两组问卷调查结果比较（±s，分）

表2 两组问卷调查结果比较（±s，分）

注：*表示与对照组比较P＜0.05

项目 观察组3.2±0.6*3.3±0.3*3.2±0.5*3.4±0.4*3.3±0.7*对照组2.5±0.6 2.3±0.5 2.9±0.7 2.8±0.3 2.7±0.4对教师满意程度提高自主学习能力提高理论水平培养临床思维提高理论联系实际能力

3 讨论

目前，医学院校要求研究生不但具有扎实的医学理论知识和较好的临床技能，能独立、规范地完成常见病、多发病诊疗工作，而且具备良好的职业道德，为今后开展临床工作奠定基础[3]。在教学中，我们发现泌尿外科理论知识多，单靠传统教师讲授不能满足研究生的学习需求，这促使我们改革和创新教学方法，让学生将书本上学到的知识融会贯通，灵活运用到临床工作中。

3.1 CBL教学法

CBL教学法最早是由哈佛大学教授Christopher Columbus Langdell提出，首先被应用于法学教育中，随后在其他领域不断推广，逐渐应用到医学教学中[4]。CBL教学法是以病例为核心、以学生为主体、以教师为主导的讨论式教学方法[5-6]。教师根据教学大纲要求提出临床病例，学生通过解读病例发现问题，带着问题主动查阅相关资料，结合教师的解释和分析，逐渐理解并掌握教学内容。目前，CBL教学法被广泛应用于临床教学，使得学生考试成绩和满意度明显提高，对知识学习更积极、主动[7]。泌尿外科疾病种类繁多，以膀胱癌、肾癌、肾上腺肿瘤、泌尿系结石、泌尿系感染、前列腺增生症等疾病为主。我们在教学过程中，根据所讲授疾病选择典型病例，并取得病人及其家属的配合。将学生分为4～5组，每组5～6人，开展病史采集、体格检查、病人住院相关检查资料查阅等，使学生在每一个诊疗环节都能进行临床训练。学生能够通过病例分析，初步掌握泌尿外科相关疾病的问诊技巧、主要阳性体征、化验检查及影像学和病理学资料，培养正确的临床诊疗思维，提高沟通、表达能力及人文素养。

3.2 PACS

PACS（Picture Archiving and Communication System，医学影像存储与传输系统）借助计算机和数字化技术，全方位提供病人的超声、X线、CT、MRI等检查图像[8-9]。通过PACS可以将某一病例的所有影像学资料保存起来并随时读取，教师可以根据教学需要选取图片、视频等，减轻了工作量，从而把更多精力投入到提高教学质量上[10]。PACS综合各种成像方式的优点，实现了同时调取多种设备采集同一病例图像，极大地提高了诊断效能[11]。泌尿外科疾病诊疗对影像学依赖较大，在临床学习中，学生必须结合相关影像学表现才能进一步理解。学生通过PACS随时调取感兴趣的病例的全部影像学资料，教师针对学生在阅片过程中遇到的问题一一解答，加深其对知识的理解与掌握。

3.3 SBME平台

SBME（Simulation Based Medical Education，模拟医学教学）平台是利用模拟病人营造临床情景，方便临床医学实践[12]。泌尿外科涉及大量临床操作，学生通过SBME平台进行操作，将抽象的概念具体化，进一步加深对疾病的理解。随着科学技术的发展，目前医学模拟教学得到了广泛应用，已从实物模拟逐渐向生理驱动型模拟系统和虚拟培训系统发展[13]，使得临床教学更加生动。

3.4 基于PACS的CBL教学法联合SBME平台的优势

泌尿外科疾病种类繁多，且学生在学习过程中对医学影像资料依赖性较大。PACS的应用能够有效提高学生学习效率，同时利用模拟平台对研究生进行泌尿专科临床技能培训，能将抽象的理论知识具体化、形象化。

我们将基于PACS的CBL教学法联合SBME平台应用于泌尿外科临床教学，收得了良好效果，主要体现在以下两方面。

（1）从研究生角度出发，泌尿系统疾病诊断和治疗对尿路影像学检查依赖性很大，而在基于PACS的CBL教学中，教师选择的病例包括病史、典型临床表现、医学影像、实验室检查和病理结果等，从而形成了一套完整的病例图谱集。这种新教学方法图文并茂、形象生动，有比较、有鉴别，能加深学生对泌尿系统疾病的理解。

同时，PACS的应用能增强学生主动学习意识，提高学习能力[14]。以往对病例中涉及的专科操作，学生只能进行理论学习，无法在病人身上练习。主要是因为随着医疗技术的发展和医患关系的变化，传统临床教学模式受到了法律及伦理的约束，很多病人不愿配合教学。另外，临床教学有局限性，某个时期可能没有合适的典型病例。而SBME平台利用模拟技术，为学生提供了一个可以反复实践的环境，学生在模拟人或模拟器官上反复练习泌尿外科专科操作，极大地提升了动手能力。如泌尿外科的换药、切开、缝合、导尿、膀胱穿刺造瘘等操作，学生在模拟人和模拟器官上反复练习，避免了医疗风险，有效减少了医疗事故和纠纷的发生[15]。

因此，基于PACS的CBL教学法联合SBME平台的应用有效缓解了教学需求增长与可利用资源较少之间的矛盾，学生直接接触泌尿外科病例资料并进行操作治疗，不仅提高了出科考试成绩，还提升了对临床教学的满意度。

（2）从教师角度出发，基于PACS的CBL教学法联合SBME平台的应用可以节省大量备课时间[16]。教师充分利用医院的优势，将特色数字化医疗模式引入临床教学，对学生分析病例的过程进行全面指导及总结点评。学生随时通过PACS调取病案资料及操作视频，了解临床治疗全过程。整个病例分析过程模拟临床真实工作流程，有利于研究生临床思维能力的培养。同时，SBME平台也提供了统一的考核标准，使学生操作技能评估更加准确。此外，我们引入微信教学平台，将时间化整为零，促进了各种学习方法的有机整合，提高了教学管理效能。

本研究发现，在泌尿外科临床教学中应用基于PACS的CBL教学法联合SBME平台模式，学生出科考试成绩和满意度明显较高。由此我们认为该教学模式效果较好，值得在泌尿外科研究生临床教学中推广应用。