右美托咪定在老年患者腰椎术全麻中的应用

朱洪宽，张顺吉，葛增才

（曲靖市第一人民医院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

腰椎手术创伤大、手术时间长、应急性大，创伤刺激机体产生一系列的激素（如皮质醇类激素） 和细胞因子（如白介素），导致机体术后疼痛增加，加之老年人全身器官功能减退，耐受力差，术后疼痛会引起睡眠、情绪波动，术后疼痛使镇痛药物的需求增大，进而影响患者术后认知功能的恢复以及预后[1]。右美托咪定可以减轻应激反应，具有良好的镇静、镇痛及抗焦虑作用，可以减轻患者对术中的不良记忆[2]，保护脑组织，改善患者术后认知功能障碍，从而促进患者术后恢复。我院对实行腰椎术的98例腰椎骨折、腰椎间盘突出的老年患者采用右美托咪全麻镇痛，效果满意，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选择我院从2013年3月-2015年10月收治的98例行腰椎全麻手术治疗的老年患者，其中腰椎骨折36例，腰椎间盘突出62例。纳入标准:ASA(美国麻醉师协会)分级Ⅰ级、Ⅱ级，年龄＞60岁，未合并严重心、肝、肾、脑疾病及神经系统疾病；近期内未服用抗炎及对神经肌肉有影响的药物。排除标准:有精神病史；长期服用阿片类或安定类药物；对本组药物过敏者。98例患者随机分为A组、B组各49例。A组49例中，男性28例，女性21例，年龄 60～79岁，平均 （69.87±2.86） 岁，BMI（mg/km2） 平均（22.41±2.12） ,ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级10例；B组49例中，男性27例，女性22例，年龄60～79岁，平均（68.47±2.91） 岁，BMI（mg/km2）平均（22.37±2.19），ASA分级Ⅰ级40例，Ⅱ级9例。2组患者性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均未合并严重心肝肾功能疾患，均无精神疾病史。

二、麻醉方法 所有患者均给予全身麻醉，麻醉诱导采用芬太尼（4～6） μg/kg，咪达唑仑（0.04～0.05） mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚（0.5～1） mg/kg，麻醉诱导后，A组输入右美托咪定（1.0μg/kg） 15min，然后继续持续泵入右美托咪定2μg·kg-1·h-1至手术结束。对照组持续泵入瑞芬太尼6μg·kg-1·h-1。手术过程中根据患者的麻醉需求适当追加芬太尼（总量5～10μg/kg），并持续泵入丙泊酚及瑞芬太尼，间断性地注射顺式阿曲库铵。术毕，将患者送至麻醉复苏室继续观察，患者麻醉苏醒后拔除气管内导管，开启镇痛泵，泵入芬太尼、昂丹司琼及生理盐水。

三、疗效判定 采用VAS评分（视觉模拟评分） 于术后4h、8h、16h、32h、48h时对患者疼痛进行评分，总分0～10分，分数越高，疼痛程度越高。采用PSQI（采用匹兹堡睡眠质量指数）对患者睡眠质量指数进行评价，总分0～21分，分数越高，睡眠质量越好。采用S-AI（状态焦虑量表）评分、T－AI（特质焦虑量表） 评分对患者焦虑情况进行评分，总分为20～80分，分数越高，焦虑程度越高。

四、统计学方法 所有数据输入SPSS17.0软件包，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

结 果 一、2组VAS评分比较 VAS评分，A组在术后4h、8h、16h均明显＜B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组术后32h、48h差异无明显统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、2组镇痛药物给药剂量比较 B组芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪啶的用量明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、2组术中血压异常以及窦性心律过缓发生情况比较 B组高血压、窦性心动过缓的发病率明显＞A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组低血压的发生率无明显差异（P＞0.05），见表3。

四、2组PSQI和STAI评分比较 A组PSQI评分＞B组，A组S-AI，T-AI评分均明显＜B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

五、2组术后认知功能障碍发生情况 A组49例中，发生认知功能障碍1例，发生率为2.04%，B组49例中，发生6例，发生率为12.24%。A组发生率低于B组，差异有统计学意义（χ2=3.85，P＜0.05）。

讨 论 腰椎手术后疼痛是由手术创伤、引流物刺激等所致，合并了外周性及中枢性两种疼痛[3]，不仅延长住院时间，影响患者康复，也容易增加术后并发症，严重影响患者的生活质量。尤其是老年患者对手术和麻醉的耐受力差，心脏功能不能承受应激状态时机体的改变，对镇痛药物的需求也增加[3]。但大剂量的镇痛药物常会引发呼吸抑制、血流动力学减慢等不良反应，因此，应选择合理种类、合理剂量的镇痛药物。目前临床常用的镇痛药物为阿片类镇痛剂，但该类药物不良反应多，如嗜睡、呼吸抑制等，患者耐受性差。

表1 不同时点VAS评分比较（n=49）

表2 2组镇痛药物给药剂量比较（n=49）

表3 2组术中血压异常以及窦性心律过缓发生情况比较

表4 3组PSQI和STAI评分比较（n=49）

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛作用。该药物起效时间快，输入后15min即可起到镇静、镇痛作用，1h后达到峰浓度，无剂量依赖性，可多次使用。本组资料中，使用右美托咪定的A组在术后4h、8h、16h，VAS评分均明显＜未使用的B组（P＜0.05），提示该药物的镇痛作用较好。

右美托咪定可以减少其他镇痛药物的总剂量，从而减少其不良反应。其机制可能与该药物具有止痛，交感阻滞的作用有关[4]。本组资料中，使用右美托咪定的A组，芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量明显＜B组（P＜0.05）。说明本组资料中芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量与右美托咪定有关，右美托咪定可以减少上述3种药物的作用。与资料报道相同[5]。

右美托咪定对血流动力学有稳定作用，本组资料中，两组患者低血压的发生率明显无明显差异，但使用右美托咪定者高血压和窦性心动过缓的发生率明显高于未使用者。与该药物直接激动血管平滑肌突触后α2受体引起血管收缩有关。有资料报道[6]，高血压和窦性心动过缓的发生率多发生于给予负荷剂量时，因此，老年患者的手术中，负荷剂量不宜过大。

右美托咪定还具有抗焦虑作用，本组资料中，使用右美托咪定的患者PSQI评分＞未使用者，S-AI，T-AI评分均明显＜未使用者。且随着右美托咪定的用量增多，焦虑程度越高。提示右美托咪定可以提高患者的睡眠质量，减少焦虑程度。

老年患者由于机体组织器官功能减退，加之行腰椎手术治疗的过程中各种侵袭性操作的刺激，患者术后认知功能均存在不同程度的降低[7]。可能与在围术期脑组织出现缺血缺氧或者麻醉药物的应用、对胆碱能受体产生一定的影响、进而造成中枢胆碱能的传递被抑制有关[7]。由于老年患者胆碱能系统的功能降低，因此术后认知功能的恢复较慢，甚至持续数月，导致患者生活质量降低。本组资料中，给予右美托咪定对患者认知功能的改善明显高于未使用者，提示右美托咪定可以明显促进患者认知功能的恢复。可能与右美托咪定的抗炎作用有关。

总之，老年患者腰椎术中采用右美托咪定具有较好的镇静、镇痛、抗炎作用，并能减少其他镇痛药物的总剂量，减少患者焦虑情绪，改善患者术后的认知功能，值得临床推广。