骶管阻滞麻醉联合静脉全麻在直肠脱垂手术中的应用

董开磊，彭 铭，张成功，赵孟磊

（昆明市中医医院 麻醉科，云南 昆明 650032）

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。直肠脱垂多发生于中老年女性，如直肠反复脱出可导致阴部神经损伤产生肛门失禁，并有引发直肠溃疡、出血、狭窄和坏死的危险，需手术治疗[1]。随机选取在我院就诊的直肠脱垂需行经肛门直肠——乙状结肠切除术患者，麻醉选择静脉全麻和骶管阻滞麻醉联合静脉全麻，观察手术过程中患者的不同表现及各项监测指标，探讨分析骶管阻滞麻醉联合静脉全麻在直肠脱垂行经肛门直肠——乙状结肠切除术中的临床效果，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 随机选取2015年1月-2018年1月在我院就诊的重度直肠脱垂患者60例，其中男性21例，女性39例，排除有骶管阻滞麻醉禁忌症、药物过敏史及严重的系统性疾病患者。年龄55～70岁，体重48～75kg，ASAⅠ～Ⅱ级，行经肛门直肠——乙状结肠切除术，采用随机数表法分为两组，每组30例。

二、方法 2组患者术前均禁食6h，禁饮2h。入室开放外周静脉，常规监测BP，ECG，HR，SPO2，予3L/min面罩吸氧。实验组患者在进行麻醉诱导前左侧卧位，行骶管阻滞麻醉穿刺，注入0.3%罗哌卡因+0.8%利多卡因混合液20mL，改患者为仰卧位。2组患者均行静脉快速诱导经口气管插管术，静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚1mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg，行气管插管后连接麻醉机控制呼吸，采用容量模式，予以潮气量8mL/kg，12bpm呼吸频率，维持ETCO235～45mmHg。术中均采用全凭静脉维持，持续静脉泵注丙泊酚 4mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 5μg·kg-1·h-1。依据手术时间，术中肌松出现自主呼吸情况单次给予罗库溴铵4mg/kg，麻醉深度不足时，调整丙泊酚及瑞芬太尼用量，维持麻醉深度。术中依据患者体重、生理需要量、失血量，交替补充乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉氯化钠注射液。

三、观察指标 观察比较2组患者在手术前T0，手术开始时T1，手术中T2（牵拉肠道幅度较大时）和术毕 T3：心率（HR），无创血压（MAP），术中静脉麻醉药用量，呼吸恢复时间、拔出气管导管时间、清醒出室时间以及清醒出室前患者疼痛视觉模拟评分（VAS）。

四、统计学方法 利用数据处理软件SPSS处理所得结果，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05时差异具有显著性，有统计学意义。

结 果 2组患者性别、年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义，见表1。

2组患者在手术前T0时刻：心率、无创血压值差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后，实验组在T1，T2，T3各时间点：心率及无创血压比对照组更平稳（P＜0.05），见表2。

实验组术后自主呼吸恢复时间、拔出气管导管时间、清醒出室时间与对照组比较均有明显缩短（P＜0.05），见表3。

实验组术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼的用量、清醒出室前疼痛视觉模拟评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

讨 论 由于麻醉学的发展、静脉麻醉药物安全性的提高、麻醉方法简便、患者舒适度等因素，单独使用全身麻醉在现代手术中所占比例较高。然而，使用全凭静脉全麻下行手术，完全依赖静脉麻醉，镇痛、镇静药物必须达到一定的血药浓度，保证足够的麻醉深度，才能满足手术需要。骶管阻滞麻醉广泛应用于会阴部和下肢手术的麻醉和术后镇痛[2,3]，局麻药物直接作用于腰骶丛神经，镇痛效果确切，与全身麻醉联合应用可减少镇静、镇痛药物的用量。

表1 2组患者性别、年龄、体重、手术时间比较

表2 2组患者不同时间点心率、血压（MAP）比较

表3 2组患者呼吸恢复时间、拔出气管导管时间、清醒出室时间比较

表4 2组患者术中泵注丙泊酚、瑞芬太尼用量、清醒出室前疼痛视觉模拟评分比较

本研究中经肛门直肠——乙状结肠切除术属会阴区手术，理论上也可选择硬膜外麻醉或是腰麻联合全麻进行手术。单纯全麻时交感神经－肾上腺髓质轴反应仍然存在，而复合硬膜外麻醉可有效抑制手术区域神经元兴奋，减弱血儿茶酚胺等浓度的增高，因此有助于血流动力学稳定[4]。但是无论是硬膜外麻醉或是腰麻，与骶管阻滞麻醉相比，其穿刺损伤较大，对循环影响高于骶管阻滞麻醉，术后并发症更多等特点，会阴区手术更适宜选择骶管阻滞麻醉与全麻联合应用。更由于骶管阻滞麻醉在手术结束后的镇痛效果，减轻了全麻苏醒期的疼痛与躁动[5]，带来了更高的手术满意度。