面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合冲击波治疗面肌痉挛研究

胡雪松，董绍兴，陈黎跃，李世福，沈 兵

（1.玉溪市人民医院 疼痛科；2.玉溪市疾病预防控制中心 性艾科，云南 玉溪 653100）

面肌痉挛（Hemifacial Spasm,HFS） 是疼痛科常见疾病，临床表现为一侧或两侧面部的不自主肌肉抽动，其原因多数认为是由于炎症或病毒使局部神经血管痉挛，以致面神经缺血、水肿引起面神经麻痹。我科治疗方法主要有针刺、威伐光联合高压氧治疗（传统疗法），2014年10月以后，引入面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合放散式冲击波治疗（新疗法），本文详细介绍该联合疗法，2014年10月-2015年10月我科就诊的HFS的60例病人随机采用传统疗法和新疗法各30例，随访、观察并评估其治疗效果及复发情况，为进一步推广应用面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合放散式冲击波治疗，提供临床依据，现报告如下。

资料与方法 一、病例来源 病例来自于2014年10月-2015年10月期间在玉溪市人民医院疼痛科住院的患者。

二、诊断标准 HFS的诊断标准参照由吴承远主编的《临床神经外科学》中关于HFS的诊断标准。

三、纳入和排除标准 纳入标准为年龄在20～65岁者，首次发病，签署知情同意书，依从性良好并且自愿参加本项研究。排除标准为继发性HFS（如：三叉神经痛引起的痛性痉挛抽搐、手足徐动症伴HFS抽搐等）；精神病患者；资料不全、未按规定操作治疗及在观察期间采用其它治疗方法者。筛选符合纳入标准的60例HFS患者，采用查随机数字表法将患者分为对照组（采用传统疗法）和治疗组（采用新疗法），每组各30例。

四、治疗方法 1.对照组（针刺、威伐光联合高压氧治疗） 针刺穴取患侧风池、阳白、攒竹、四白和双侧合谷、足三里、太冲，均平补平泻；患侧下关透颊车、地仓透颊车阳白透鱼腰，其中下关透颊车得气后，捻转运针，向上提数下，中等刺激强度，然后连接G-电针治疗仪，每次选对穴位，疏密波，电量以病人能耐受为度[1]（针灸）。并用威伐光（型号7500） 照射患侧面颊，1次/d，20min/次，10次一疗程（物理治疗）。高压氧治疗使用通气加压舱型号（GY3200） (带面罩吸纯氧)。治疗压力0.08～0.1MPa，升压20min，稳压吸氧60min，然后休息5min，继续吸氧20min，休息5min，再继续吸氧30min，最后用20min将舱内压缓慢减至常压，患者出舱。总时间100min。1次/d，10次一疗程。

2.治疗组（面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合放散式冲击波治疗） 面神经脉冲射频方法：预摄一X线颏顶位头颅片，确定患者茎突孔位置和邻近解剖标志。患者仰卧于介入手术床上。头伸展与水平面约成45°，倾斜X线球管与垂直面约成15°。X线聚焦于茎乳孔。用笔在乳突尖下方2～3cm区域划出，作为插入射频穿刺针标志。在X透视引导下穿刺针插在茎乳孔外口处，插入电极进入，接射频治疗仪（加拿大Baylis射频治疗仪）测试感觉0.1mA复制出面神经支配区域疼痛，运动0.1V复制出面神经支配区域肌肉跳动，然后给予脉冲射频42°，120s，2个周期。

星状神经节阻滞方法：在胸锁关节处上2.5cm，颈正中旁开2cm，食、中指拨开颈动脉，触及颈6横突后垂直进针到骨质，回抽无血、脑脊液等异常后注药：2%利多卡因2mL+甲钴胺0.5mg+生理盐水4mL。阻滞时间：患侧阻滞，1次/d，共8次[2]。

放散式冲击波面部肌肉治疗：1999年，放散式体外冲击波正式运用于治疗脑瘫后痉挛的治疗[3]，近年研究冲击波可以改善患者痉挛状态，是治疗痉挛的有效手段[4]。我科采用瑞士STORZ MP100冲击波治疗系统，陶瓷探头、压力强度1.3～1.8bar、频率8～10Hz、冲击次数3000次，1次/d，共10次。

患者入院后予面神经脉冲射频治疗1次，之后星状神经节阻滞和放散式冲击波面部肌肉治疗同时进行。治疗组治疗有效情况判定：面神经脉冲射频以治疗后有周围性面神经麻痹为有效；星状神经节阻滞以出现Honers征为有效；冲击波治疗后面部痉挛肌肉松弛感为有效。

五、HFS强度、频度评定标准及治疗效果评定 效果评估通过随访获得，研究中无脱落、无失访（部分病例电话随访）。

HFS强度采用Albert标准分级[5]，0级无痉挛；1级外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级可见面部肌肉轻微颤动，无功能障碍；3级HFS明显，有轻微功能障碍；4级严重痉挛和功能障碍，影响日常生活活动。

痉挛频度：0级为无痉挛；1级为刺激诱发中度痉挛；2级为痉挛发作≤1次/h；3级为痉挛发作＞1次/h，但≤10次/h；4级为痉挛发作＞10次/h。

治疗效果评定参照Shorr疗效判定标准[6]，分别对痉挛强度和痉挛频度2个指标进行疗效评价。治愈：由2～4级降为0级；显效：由2～4级降为1～2级；有效：由4级降为3级；无效：治疗前后分级相同。

六、统计学方法 所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 一、治疗组和对照组基本情况

对照组男性18例，女性12例，年龄中位数为40岁（IQR：29～50），职业以务农为主（20例），大部分病程＜3月（22例），18例表现为轻症；治疗组男性16例，女性14例，年龄中位数为 42岁（IQR：32～58），职业以务农为主（18例）大部分病程＜3月（20例），16例表现为轻症。2组入选患者在性别、年龄、入组时病程及症状轻重程度等情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、观察组和对照组痉挛强度临床疗效比较

依据Albert标准分级对2组患者HFS强度改善程度比较，经半年治疗随访观察，对照组14例全无症状，而治疗组26例全无症状，表现为治愈；2组人群愈显（治愈和显效）率分别为46.67%和86.67%，差异有统计学意义（χ2=10.800，P=0.001），见表1。

三、2组痉挛频度临床效率比较

2组患者痉挛频度改善程度比较发现，经半年治疗随访观察，对照组12例全无症状，而治疗组24例全无症状，表现为治愈；2组人群愈显（治愈和显效）率分别为46.67%和86.67%，差异有统计学意义（χ2=10.800，P=0.001），见表2。

四、治愈病例1年复发情况

治愈病例1年后再次随访，发现对照组14例治愈病例中，6例复发（42.86%，6/14），而治疗组26例治愈病例中，2例复发（7.69%，2/26），经Fisher确切概率计算，差异有统计学意义（P=0.014）。

表1 观察组和对照组痉挛强度临床疗效比较

讨 论 传统治疗HFS的方法主要有针刺、威伐光联合高压氧治疗，药物治疗（A型肉毒毒素或氟哌啶醇注射治疗）以及神经微血管减压术等，目前，神经微血管减压术被公认为是针对发病原因，可以根治HFS的方法，治愈率高，并发症少，复发率低，然而微血管减压术技术要求较高、风险控制不易，因此无法在中小医院推广使用，见效较快、效果最好的是肉毒素注射，然而肉毒素注射疗法属于一种侵入性治疗措施，需要操作者具有很高的注射技术，且使用过量会引起肌无力，患者的接受度不高；同时，有学者认为早期强刺激针刺治疗可能导致继发性HFS，是影响面瘫恢复甚至导致面瘫患者遗留后遗症的主要原因之一，因此传统医学认为HFS不宜针刺治疗[7]，而李月等通过针刺配合高压氧治疗，使得治疗有效率提高到86.7%[8]，本科室2014年10月以前主要使用针刺、威伐光联合高压氧治疗的方法对HFS进行治疗，虽然疗效较好，但是仍然存在一定不足，主要表现在出现复发、制止痉挛时间不稳定等，本研究发现7例治愈病例中1年后再次随访发现46.67%的病例复发，故自2014年10月起，我科室引入一种新的联合疗法，即面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合放散式冲击波治疗方法，本研究详细介绍了这种新的联合疗法，并对其治疗效果进行对比性评估。

本次调查在治疗组临床显效率与总有效率均明显高于对照组，说明面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合放散式冲击波治疗方法具有更为显著的效果，同时，文献报道多数面肌痉挛患者的症状在术后1年内完全消失，建议至少随访1年才能最终评价疗效[9]，本次调查同样发现患者治愈后1年内复发率观察组也显著低于对照组，证实面神经脉冲射频、星状神经节阻滞联合放散式冲击波治疗方法在长期疗效及疾病预后方面有明显优势。

星状神经节阻滞是向颈部含星状神经节的疏松结缔组织内注人局部麻药，从而阻滞支配头、面、颈、上肢及上胸部交感神经的方法。作为疼痛疾病的治疗手段在临床的应用已日益增多，普遍应用于雷诺综合征、上肢和头面部的血栓、栓塞、血管痉挛性疾病等。国内周子信等用电针加星状神经节阻滞治疗面肌痉挛取得了较好的疗效（显效率73.3%），王凤玲等用透刺配合穴位注射加星状神经节阻滞治疗面肌痉挛，有效率也高达76.9%，故星状神经节阻滞治疗面肌痉挛普遍具有较好的疗效。

射频疗法是一种微创神经毁损疗法，作用于神经节、神经干和神经根等部位，在可控温度条件下使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动的传导，因此，其理论上可达到与神经外科手术相同的效果，不过，神经射频要求定位精准，定位不准则疗效不佳，因而单用射频治疗有时难于达到满意的效果。

综上所述，本研究认为冲击波是一种经济、安全、非侵入性的治疗痉挛的有效措施，可以改善局部肌肉痉挛；星状神经节阻滞可以调节植物神经、改善局部供血、调节内分泌；面神经射脉冲频是微创手术、快速、有效，在电刺激和电阻下定位神经准确，因此，3种治疗方法的联合疗法是治疗面肌痉挛的有效方法，但面肌痉挛仍应早诊断早治疗，方能收到良好的治疗效果。本研究不足之处在于由于病例难以规范随访，故符合要求的样本量较少，且本研究为临床研究，影响因素众多，因此，结果尚需要更大样本、更长随访时间及多中心实验结果进一步验证。