小细胞肺癌与非小细胞肺癌早晚期CT征象对比分析

张红娟,武志峰,鄂林宁,吴 山

(1山西医科大学医学影像学系影像诊断教研室,太原 030001;2山西大医院CT室;*通讯作者,E-mail:wuzhifeng2004@126.com)

肺癌是世界上癌症相关死亡的主要原因。世界卫生组织(WHO)将肺癌分为小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)与非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC),两者在生物学行为及治疗方法上均有差异。虽然美国国家综合癌症网络(NCCN)治疗指南指出,对于临床Ⅰ、Ⅱ期SCLC与NSCLC患者可以通过手术治疗,但对于一些高龄患者、心肺功能较差者或因一些其他原因而不能手术者,仍然需要不同敏感药物进行放化疗,因此提高SCLC与NSCLC病理类型诊断的准确率,可以为临床最佳治疗方案的选择提供依据。本文旨在从早(Ⅰ+Ⅱ)、晚(Ⅲ+Ⅳ)期两个阶段分别研究SCLC与NSCLC的CT特征差异,进一步提高两者鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2011-04～2018-08的SCLC 90例与NSCLC 88例患者,并根据第八版国际TNM分期法对两组肺癌进行分期,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期,比较各期差异,由于SCLCⅠ、Ⅱ期患者所占比例较低,因此笔者将Ⅰ、Ⅱ期合并为早期,Ⅲ、Ⅳ期合并为晚期,本次研究纳入标准:所有病例均经病理证实;有完整的影像学检查资料。排除标准:肺癌病理类型为非单一类型。两组患者的一般资料见表1。

表1SCLC与NSCLC患者一般资料

Table1GeneralinformationonSCLCandNSCLCpatients

组别n性别(例)年龄(岁)肿瘤部位(例)临床分期(例)男女范围平均值中央型周围型Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期SCLC90781238-8159.37±9.808284154130NSCLC88731545-7962.20±9.01751310263517

1.2 检查方法

采用德国西门子公司双源CT扫描仪;扫描范围由双肺尖至双侧髂嵴水平;患者仰卧位。扫描参数:电压:120 kV,电流:220 mA,层厚、层距5 mm,螺距为1。增强扫描:采用非离子型碘对比剂碘佛醇:320 mgI/ml;增强药量约为1 ml/kg;经肘静脉注入,注入速度3.0-4.0 ml/s。胸腹部屏气后一次完成动静脉期扫描。1 min后,进行门静脉期肝脏和腹腔扫描,1 mm层厚重建图像,经后处理工作站进行多平面重组。

1.3 图像征象分析

对于早期SCLC与NSCLC主要观察以下征象:病灶形态(锥状形或纺锤形、不规则形、分叶状/毛刺)、支气管狭窄及阻塞性改变、强化方式,晚期主要观察肺内原发病灶与肿大淋巴结大小关系、肺内病灶与纵隔淋巴结融合、胸腔积液、大血管受侵、转移(远处转移、胸膜/肺内转移)。以上结果均由两名高年资医师用双盲法对图像进行分析,两者意见不一致时经讨论后达成共识。

1.4 评价标准

淋巴结肿大标准为短径>1 cm。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0软件,两组CT征象出现率比较行Pearsonχ2检验,理论频数<5时行Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期SCLC与NSCLC的CT征象比较

早期SCLC出现锥状形或纺锤形、与支气管长轴平行、支气管狭窄无阻塞(见图1)概率高于NSCLC,而分叶状/毛刺、不规则形、支气管狭窄闭塞(见图2)在NSCLC中出现率更高,差异有统计学意义(P<0.05),而两者在强化方式上的差异无统计学意义(P>0.05),均表现为较均匀强化(见图1,2)。两组CT表现比较见表2。

男,63岁,右肺上叶后段SCLCⅡA期,呈“纺锤”形,边缘膨隆,与支气管长轴平行,远端未见阻塞性改变,增强扫描均匀轻度强化图1 右肺上叶后段SCLCⅡA期典型MSCT表现Figure 1 Typical MSCT findings of posterior segment of right upper lobe in a male SCLC ⅡA patient

2.2 晚期SCLC与NSCLC的CT征象比较

晚期SCLC与NSCLC征象的典型表现见图3-7。晚期SCLC肺内原发灶体积小于肿大淋巴结(见图4)、淋巴结肿大/融合、肺内病灶与纵隔淋巴结融合(见图5)、胸腔积液、大血管受侵(见图4B,5A)、“地图样”强化(见图5A)、远处转移(见图5B)的概率高于NSCLC,差异有统计学意义(P<0.05),而NSCLC组“湖泊样”强化(见图6)、空洞(见图3A)的出现率高,差异有统计学意义(P<0.05),而两者支气管狭窄并出现阻塞性改变、胸膜/肺内转移的出现率差异无统计学意义(P>0.05)。两组CT表现比较见表3。

男,71岁,右肺下叶支气管腔内NSCLCⅠB期(粗箭头),支气管闭塞,远端气道内黏液栓塞(细箭头)图2 右肺下叶支气管腔内NSCLCⅠB期典型MSCT表现Figure 2 Typical MSCT findings of right lower lobe bronchial lumen in a male NSCLCⅠB patient

表2早期SCLC与NSCLC的多层螺旋CT征象对比例(%)

Table2ComparisonofMSCTsignsofearlySCLCandNSCLCcases(%)

CT表现SCLC(n=19)NSCLC(n=36)χ2P病灶形态 锥状形/纺锤形13(68.42)6(16.67)14.7320.000 分叶/毛刺3(15.78)17(47.22)0.038∗ 不规则形3(15.7813(36.11)0.134∗与支气管长轴平行15(78.95)10(27.78)13.1340.000支气管狭窄无阻塞15(78.95)10(27.78)16.7980.000支气管狭窄闭塞2(10.53)19(52.78)0.003∗支气管不全阻塞4(21.05)10(27.78)0.749∗均匀强化16(84.21)32(88.89)0.2450.621

*两组采用Fisher确切概率法比较

女,76岁,左肺上叶NSCLC ⅢB期,伴空洞,左肺上叶支气管截断,纵隔未见淋巴结肿大图3 左肺上叶NSCLC ⅢB期典型MSCT表现Figure 3 Typical MSCT findings of left upper lobe in a female NSCLC ⅢB patient

男,57岁,右肺上叶尖段SCLC ⅣB期,分支结节状,纵隔多发肿大融合淋巴结,体积大于肺内病灶,上腔静脉受侵图4 右肺上叶尖段SCLC ⅣB期典型MSCT表现Figure 4 Typical MSCT findings of right upper lobe in a male SCLC ⅣB patient

男,57岁,SCLC ⅣB期 肝脏、双侧肾上腺多发转移 左肺门病灶与纵隔淋巴结融合,呈“冰冻纵隔”征,增强扫描呈“地图样”强化图5 SCLC ⅣB期典型MSCT表现Figure 5 Typical MSCT findings of a male SCLC ⅣB patient

男,45岁,右肺上叶后段NSCLC ⅢA期,增强扫描病灶中心坏死,呈“湖泊”样,纵隔未见肿大淋巴结图6 右肺上叶后段NSCLC ⅢA期典型MSCT表现Figure 6 Typical MSCT findings of posterior segment of right upper lobe in a male NSCLC ⅢA patient

男,56岁,左肺上叶NSCLC ⅣB期,邻近胸椎椎体溶骨性破坏图7 左肺上叶NSCLC ⅣB期典型MSCT表现Figure 7 Typical MSCT findings of left upper lobe in a male NSCLC ⅣB patient

表3晚期SCLC与NSCLC的多层螺旋CT征象对比例(%)

Table3ComparisonofMSCTsignsoflateSCLCandNSCLCcases(%)

CT表现 SCLC(71)NSCLC(52)χ2P支气管狭窄阻塞41(57.74)32(61.54)0.1790.672淋巴结肿大、融合5(70.42)22(42.31)9.7750.002“肺门+纵隔扩展”型54(76.06)20(38.46)17.7010.000肺内原发灶小于肿大淋巴结14(19.72)5(9.62) 2.3460.126胸腔积液33(46.48)14(26.92)4.8620.027空洞4(5.63) 10(19.23)0.01∗大血管受侵45(63.38)16(30.77)12.7700.000肺内/胸膜转移17(23.90)11(21.15)0.1330.715远处转移20(28.17)6(11.54)4.9800.026强化方式 “地图样”强化13(18.31)11(21.15)17.6760.000 “湖泊样”强化13(18.31)25(49.02)12.4580.000

*两组比较采用Fisher确切概率法

3 讨论

3.1 两组肺癌生长方式及其影像表现

90%-95%SCLC起源于中央气道(本组病例中央型占91%),主要沿支气管黏膜下层生长,形成纺锤样、锥形、分支结节状病灶,与支气管长轴走形一致,早期一般不易引起支气管截断而出现阻塞性肺炎或肺不张,具有特征性。Shusuke等[1]研究总结了几例早期SCLC的CT表现,发现小梭形或锥状病变是早期SCLC的细微CT表现,并且沿支气管壁纵向扩散,形成松果体样或串联结节性病变,本研究结果与其一致。而NSCLC中鳞癌(SC)早期就易形成向支气管腔内凸起的结节状或菜花样病灶,引起支气管闭塞而出现阻塞性改变。本组研究中早期SCLC组支气管狭窄但无阻塞者占78.95%,高于NSCLC组的27.78%(P<0.05)。但在晚期由于SCLC易与纵隔肿大淋巴结融合,包绕压迫气道,两组肺癌均易出现支气管狭窄阻塞,差异无统计学意义。本组研究中,有8例周围型SCLC,均表现为边界清楚、光滑的类圆形或分叶状结节,多数伴纵隔淋巴结肿大(见图4),与以往文献报道[2,3]表现一致;由于SCLC肿瘤收缩力弱、邻近的组织反应如炎症或促肿瘤反应不明显、内部纤维化改变较少[5],周围血管集束或胸膜凹陷并不明显,这与腺癌常见表现不同。

3.2 肺内原发灶与肿大淋巴结

SCLC易早期侵入淋巴道,转移性淋巴结体积常大于原发肿瘤病灶,可形象地描述为“大头儿子,小头爸爸”(见图4);中央型SCLC易与纵隔肿大淋巴结融合,侵犯纵隔周围脂肪间隙,形成“冰冻纵隔”表现(见图5),本组SCLC淋巴结肿大、融合出现率(70.42%)、“肺门+纵膈扩展”型比率(76.06%)均显著高于NSCLC组(42.31%,38.46%),与Kzawa等[4,5]研究报道一致。肺内原发灶小于纵隔淋巴结出现率(26.76%)高于NSCLC(9.62%),但两者差异无统计学意义,笔者分析可能是由于本组SCLC“肺门+纵扩展”型居多,肺内原发灶显示不清而导致差异无统计学意义。

3.3 大血管侵犯

SCLC易表现为“肺门+纵隔扩展”型,包绕、侵犯邻近大血管,大血管受侵中以主PA、PV、SVC为主,Lee等[6]研究报道,主或叶PA受侵伴或不伴有SVC受侵是血管侵犯的一种常见表现,在本组研究中,SCLC组大血管受侵率高于NSCLC组(63.38%vs30.77%,P<0.05),与多数文献报道结果一致[7,8]。由于上腔静脉管壁薄、周围淋巴结多,本研究中部分患者上腔静脉严重狭窄,出现上腔静脉阻塞综合征。

3.4 胸腔积液

Ryu等[9]报道SCLC少量胸腔积液患者的比例为NSCLC的13%。在本组晚期SCLC患者中,胸腔积液的出现率为46.48%,高于NSCLC组(26.92%)。Jeong等[10]报道胸腔积液出现的原因有多种,NSCLC以直接机制为主:肿瘤胸膜侵犯或肿瘤组织直接附着于胸膜上;而SCLC以间接机制多见:肿瘤累及纵隔淋巴结、心脏或主要大血管;淋巴道转移等。SCLC易累及纵隔淋巴结、大血管,因此其胸腔积液出现率更高。胸腔积液的出现预示着患者更差的生存率,文献报道[10]SCLC少量胸腔积液组与无胸腔积液组相比死亡风险增加45%。因此在分期时应考虑到胸腔积液的存在。

3.5 转移

①远处转移。SCLC易远处转移,初诊时远处转移率大约为60%-70%[11],本组SCLC患者远处转移率明显高于NSCLC(28.17%vs11.54%,P<0.05)。②胸膜/肺内转移。本组SCLC胸膜/肺内转移率高于NSCLC(23.90%vs21.15%),但两者之间差异无统计学意义。Kzawa等[4]报道SCLC生长具有侵袭性且广泛,但在一定程度上可被胸膜阻断;而NSCLC局部破坏力较强,易侵犯邻近胸壁、骨质。本组NSCLC患者中有3例出现局部胸壁侵犯(见图7),笔者认为可以作为两者鉴别的一个参考点。

3.6 强化方式

SCLC肿瘤组织坏死常不彻底,坏死区分散而较小,强化较均匀,呈“地图样”,与管恒星等[8]研究报道一致;而NSCLC中的鳞癌易破坏血管,多见中心坏死或空洞,呈“湖泊样”改变。本组晚期SCLC组“地图样”强化高于NSCLC组,差异有统计学意义,但在早期SCLC与NSCLC增强扫描多数均表现为较均匀强化,差异无统计学意义,可能与早期NSCLC病灶体积较小,病灶内坏死不明显有关,与Yamashta等[12]报道一致。

局限性分析:本组肺癌病例分期以其影像学资料为标准,转移灶并非都为病理证实,分期可能存在一定误差;本组中央型病例较多,主要讨论了中央型SCLC与NSCLC的差异,对周围型病灶未做详尽阐述。

综上所述,早晚期SCLC与NSCLC的CT表现存在一定差异,对于早期不能手术者以及晚期患者临床治疗方案的选择具有一定的价值。