急性颅脑损伤患者早期预后相关因素分析

2019-03-06 09:55陈华辉张刚利张梦杰王文雄
山西医科大学学报 2019年1期
关键词:瞳孔白细胞死亡率

陈华辉,张刚利,张 豪,张梦杰,王文雄

(山西医科大学附属人民医院神经外科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:zhanggangli1973@163.com)

颅脑损伤是指头部受到打击,引起脑组织结构破坏和神经功能紊乱的疾病,具有较高的致死率、致残率[1]。我国颅脑创伤资料库统计显示,我国47家医院收治的11 937例急性颅脑损伤患者中,重型颅脑损伤患者死亡率为27.23%,死亡+植物生存+重残率为53.17%[2]。

预后是临床医学的基石,所有的诊断、治疗旨在改善患者的预后。医生根据患者的临床资料,早期对患者的预后做出判断十分重要,有助于制定合理的治疗决策,挽救患者的生命[3,4]。迄今为止,很多学者致力于颅脑损伤患者预后预测的研究,发现年龄、GCS评分、瞳孔对光反应、环池受压等影像学检查和实验室指标可早期预测颅脑损伤患者的预后[5-9]。本研究回顾性收集2016-01~2017-12山西省人民医院收治的中、重型颅脑损伤患者的临床资料。进行总结分析,探讨影响急性颅脑损伤患者早期预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-01~2017-12山西省人民医院神经外科收治264例中、重型颅脑损伤的临床资料。其中男性202例、女性62例;年龄16-90岁;农民123例、工人38例,公务员10例、退休31例、其他60例;闭合性颅脑损伤187例、开放性颅脑损伤67例;格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)3-8分105例、9-12分159例;瞳孔对光反应:双侧阳性185例、单侧阳性41例、双侧阴性38例;运动GCS评分:按令动作13例、定位104例、躲避89例、病理性屈曲19例、刺激过伸23例、无反应16例;合并其他部位严重损伤56例(骨折29例、腹部闭合性损伤17例、肺挫裂伤10例);血压:低血压65例;CT影像:环池受压77例、硬膜外血肿74例、中线移位5 mm>102例;生存情况:死亡34例、存活230例。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准:年龄≥14岁;中、重性颅脑损伤患者GCS≤12分;受伤8 h内入院。排除标准:外院转入康复患者;入院前在外院已行手术治疗的患者;入院前已麻醉气管插管、镇静、入院时已死亡;此次疾病前已有脑外伤改变的患者;资料不全、失访的患者;实验室检查排除血液系统疾病干扰。

1.3 早期死亡评估标准

早期预后评估患者伤后30 d为周期,判断早期死亡。

1.4 统计学方法

应用R软件与Empower Stats进行统计分析。连续性变量,两组间比较采用t检验。分类变量,两组间比较采用χ2检验。单因素Logistic回归分析预测变量,对预后相关变量行多因素Logistic回归分析以确定独立的影响因素。对于连续性变量进一步采用平滑曲线拟合、阈值效应分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的临床特征比较

按照患者伤后30 d时是否死亡分为存活组及死亡组。其中年龄、职业、受伤类型、GCS评分、瞳孔对光反应、GCS运动评分、白细胞、凝血功能、中线移位、环池状态等变量,两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05,见表1),提示上述因素和中、重型颅脑损伤患者的早期预后可能相关。

表1中、重型颅脑损伤患者中存活组和死亡组一般临床资料比较

Table1Comparisonofgeneralclinicaldatainpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjurybetweensurvivalgroupanddeathgroup

临床特征存活(n=230)死亡(n=34)t/χ2P年龄(岁)45.90±16.2460.35±18.95-4.7360.001男/女(例)176/5426/800.995职业(例)34.5390.001 农民11113 工人 34 4 公务员 10 0 退休 1714 其他 57 3受伤类型(例)8.9450.003 开放性 5817 闭合性17217GCS评分(例)31.5920.001 9-12153 6 3-8 7728瞳孔对光反应(例)62.0780.001 双侧阳性176 9 单侧阳性 34 7 双侧阴性 2018运动GCS评分(例)86.9630.001 按嘱动作 12 1 刺痛定位100 4 刺痛躲避 80 9 刺痛屈曲 16 3 刺激过伸 19 4 刺激无反应 313低血压(例) 53122.4080.121白细胞(×109/L)15.36±6.2819.01±9.19-2.8290.005凝血功能异常(例) 711910.7560.001硬膜外血肿(例) 68 61.74760.186中线移位>5 mm(例) 802210.3920.001环池受压(例) 581911.9610.001

低血压的诊断标准:收缩压<90 mmHg,舒张压<60 mmHg;凝血功能异常诊断标准:凝血功能化验指标异常

2.2 中、重型颅脑损伤患者的早期预后

本组颅脑损伤患者早期死亡34例,病死率为12.88%(34/264)。中型颅脑损伤死亡6例,病死率为3.77%(6/159);重型颅脑损伤死亡28例,病死率26.67%(28/105)。

2.3 中、重型颅脑损伤患者的早期预后相关单因素分析

颅脑损伤患者的早期死亡率与年龄、白细胞、凝血功能、GCS评分、瞳孔对光反应、运动评分、中线状态、环池状态、受伤类型相关(见表2)。

表2中、重型颅脑损伤患者的早期死亡相关的单因素分析

Table2Univariateanalysisofearlydeathinpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury

变量OR95%CIP年龄(岁)1.061.03-1.08<0.001 白细胞(109/L)1.071.02-1.130.007凝血功能∗ 正常1.0 异常4.241.70-10.610.002GCS评分 9-12分1.0 3-8分11.054.11-29.76<0.002瞳孔对光反应 双侧阳性1.0 单侧阳性4.501.53-13.250.063 双侧阴性19.697.59-51.04<0.001运动GCS评分 按嘱动作1.0 刺痛定位0.360.03-3.780.400 刺痛躲避1.350.16-11.630.787 刺痛屈曲2.250.21-24.400.505 刺痛过伸和阴性9.271.10-78.500.041中线移位 ≤5 mm1.0 >5 mm3.401.57-7.380.002环池状态 正常1.0 受压3.581.68-7.610.001受伤类型 闭合性1.0 开放性2.971.42-6.190.0388

*凝血功能异常诊断标准:凝血功能化验指标异常

2.4 中、重型颅脑损伤患者的早期死亡相关多因素分析

多因素分析显示:年龄(OR=1.06)、白细胞(OR=1.09)、凝血功能异常(OR=4.62)、GCS评分3-8(OR=13.47)、单侧瞳孔对光反应阴性(OR=3.38)、双侧瞳孔对光反应阴性(OR=32.38)、刺痛过伸或阴性(OR=12.25)、中线移位>5 mm(OR=4.03)、环池受压(OR=3.62)、开放性颅脑损伤(OR=2.85)为中、重型颅脑损伤患者早期死亡的独立危险因素。年龄每增加1岁患者的死亡风险增加0.06倍,白细胞每升高1×109/L,死亡风险增加0.09倍,凝血功能异常的患者死亡危险是正常患者的4.62倍,GCS3-8分患者的死亡风险是GCS9-12分的13.47倍,单侧瞳孔阴性的患者死亡风险是双侧瞳孔阳性的3.38倍,双侧瞳孔阴性的患者死亡风险是单侧瞳孔阴性的32.38倍,刺痛过伸和阴性的患者死亡风险是刺痛躲避的12.25倍,中线移位>5 mm的患者死亡风险是中线移位≤5 mm的4.03倍,环池受压的患者死亡风险是未受压的3.62倍,开放性颅脑损伤的患者死亡风险是闭合性颅脑损伤的2.85倍(见表3)。

表3中、重型颅脑损伤患者的早期死亡相关的多因素分析

Table3Multivariateanalysisofearlydeathinpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury

变量OR95%CIP年龄(岁)1.06 1.03-1.09<0.001白细胞(109/L)1.09 1.04-1.150.001凝血功能异常∗4.62 1.75-12.14<0.002GCS评分(3-8)13.47 4.63-39.21<0.001单侧对光反应阴性3.38 1.04-10.990.044瞳孔对光双侧阴性32.3811.03-95.09<0.001刺痛过伸和阴性12.25 1.35-111.480.026中线移位>5 mm4.03 1.73-9.360.001环池受压3.62 1.62-8.080.002开放性颅脑损伤2.85 1.29-6.300.001

*凝血功能异常诊断标准:凝血功能化验指标异常

2.5 年龄、白细胞和患者早期的平滑曲线拟合、阈值效应分析

多因素分析显示:患者的年龄、白细胞与早期死亡率显著相关。调整其他变量后,经平滑曲线拟合、阈值效应分析显示:年龄和预后的平滑曲线存在拐点(见图1),拐点为55岁,拐点前后差异有统计学意义(P<0.05),55岁前患者的年龄和死亡率差异无统计学意义(P>0.05),55岁后患者的年龄和死亡率显著相关(OR=1.12),年龄每增加1岁患者的死亡风险增加0.12倍;患者入院时血常规白细胞和预后存在正相关(OR=1.07),白细胞每升高1×109/L,死亡风险增加0.07倍(见图2)。

红色曲线表示年龄和死亡率的平滑曲线,两条蓝色曲线表示95%置信区间图1 年龄和患者早期死亡率的平滑曲线Figure 1 Smooth curve of age-early mortality in patients

红色曲线表示白细胞和死亡率的平滑曲线,两条蓝色曲线表示95%置信区间图2 白细胞和患者早期死亡率的平滑曲线Figure 2 Smooth curve of white blood cells-early mortality in patients

3 讨论

全球颅脑创伤5 000万人次/年,重型颅脑损伤死亡率30%-40%,发达国家以老年人跌倒伤为主、发展中国家以交通事故为主,每年造成全球经济负担大约4 000亿美元/年[1]。本研究临床资料分析显示:男性患者明显多于女性(76.51%vs23.49%),职业主要以农民(53.91%)和工人(16.51%)为主。本组颅脑损伤患者早期死亡34例,死亡率为12.88%(34/264),中型颅脑损伤死亡6例,死亡率为3.77%(6/159);重型颅脑损伤死亡28例,死亡率26.67%(28/105)。随着医学的进步,颅脑损伤的预防和治疗有了极大改善,但死亡率和残疾率依旧居高不下[4]。因此,对于中、重型颅脑损伤患者早期死亡率的相关分析显得尤为重要。

3.1 急性颅脑损伤患者预后与年龄的相关性分析

本研究显示年龄是预测患者死亡率的危险因素,多因素分析结果显示:随年龄增加死亡风险升高。进一步行平滑曲线拟合发现,两者之间存在拐点,55岁之后患者死亡的风险显著增加。大脑随着年龄的增加,功能神经元的数量减少,加之脑组织长期处于轻微、反复的损伤,修复能力随之下降,增加创伤后并发症的概率[10]。很多研究表明年龄是颅脑损伤患者预后最强的预测因素,年龄越大,预后越差[5,8]。

3.2 急性颅脑损伤患者预后与白细胞的相关性分析

本研究显示血常规白细胞是预测患者早期死亡的危险因素,多因素分析结果显示:随白细胞数升高死亡风险增加;进一步平滑曲线拟合发现两者之间存在线性关系,白细胞越高,患者的死亡风险越高。相关研究表明,急性颅脑损伤早期白细胞升高和急性应激反应有关,创伤后下丘脑和和垂体前叶的结构和功能受损,致内分泌功能紊乱、多种激素共同作用使白细胞数升高[11]。Paul等[12]的研究结果表明在受伤后1 h左右,患者脑脊液中就有白细胞渗出,进一步提示白细胞和颅脑损伤相关。商崇智等[13]研究表明白细胞计数越高,患者的预后越差,入院即刻白细胞可以用于评估患者的预后。

3.3 急性颅脑损伤患者的预后和其他因素的相关性分析

本研究多因素分析显示凝血功能紊乱、低GCS评分、瞳孔对光反应消失、刺痛伸直和无反应、中线移位>5 mm、环池受压是颅脑损伤患者早期死亡的危险因素。

本研究结果显示:凝血功能异常存活组患者人数比例显著少于死亡组(39.01%vs73.08%),两组间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示凝血功能异常的患者死亡风险是正常的4.62倍。急性创伤后通过激活内、外源性凝血途径致凝血功能异常,引起继发性颅脑损伤,加重患者的病情[14]。Epstein等[15]的荟萃分析显示,急性颅脑损伤后出现凝血功能障碍的概率约为35%,其中部分患者发生DIC。众多研究表明凝血功能和患者的预后相关,颅脑损伤程度越重,凝血功能就越差,患者的预后越差[8,15,16]。

本研究结果显示GCS<8分时存活组患者比例显著少于死亡组(33.42%vs82.35%),两组间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示GCS3-8分患者的死亡风险是GCS 9-12分的13.47倍。目前GCS评分广泛应用于颅脑损伤的伤情评估,GCS评分越低,患者预后越差,因此它是评估患者预后的主要因素[7,15]。本研究表明存活组瞳孔对光反应消失患者比例显著少于死亡组(8.7%vs52.94%),两组间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示双侧瞳孔阴性的患者死亡风险是单侧瞳孔阴性的32.38倍。瞳孔对光反应异常提示脑干损伤或受压,与预后显著相关[15,16]。重型颅脑损伤患者,由于言语反应、睁眼反应都不存在,GCS运动评分具有较大的预测价值[9,17]。本研究多因素分析显示刺痛过伸和阴性的患者死亡风险是刺痛躲避的12.25倍。研究报道中线移位、基地池受压是预测患者预后的强有力指标[3,8,16]。本研究多因素分析中线移位>5 mm、基地池受压预示患者的早期死亡风险显著增加。临床上颅脑损伤预后相关的CT评分,如Marshall CT评分、Rotterdam CT评分都将中线及环池状态纳入,表明两者与预后显著相关[18,19]。我国学者报道基地池受压越严重患者的预后越差,当环池小于1 mm时,患者的不良预后显著增加[20]。本研究显示开放性颅脑损伤的死亡风险显著增高。开放性颅脑损伤由于伤口感染、脑脊液漏易发生颅内感染,致患者死亡风险增加[21]。

综上所述,本研究表明年龄>55岁时,颅脑损伤患者的死亡风险显著增加,入院时白细胞计数越高患者的死亡风险越高。另外,低GCS评分、双侧瞳孔对光反应消失、刺激过伸和消失、中线移位、基地池受压、开放性颅脑损伤也是急性颅脑损伤患者早期病死率的危险因素。因此,临床医生根据这些因素及早地对患者的病情做出评估,制定合理的治疗决策,从而提高患者的生存率、改善患者的预后。

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