早期目标导向型浅镇静在开颅术后患者的效果研究

张 勇，郑冬梅

(德清县人民医院，浙江 德清 313200)

开颅术后患者由于烦躁、疼痛常引起血压、颅内压升高，导致术后再出血，因此适度的镇痛、镇静在开颅术后患者中显得尤为重要。然而镇静不足达不到治疗效果，过度镇静则会影响病情的观察。近年来目标导向型浅镇静策略(early goal-directed sedation,EGDS)已成为ICU成人患者镇静的主流实施方案[1]，其由Shehabi[2]等提出，对机械通气患者在早期(12h内)充分镇痛下，采用非苯二氮卓类为基础镇静药物，以浅镇静为目标导向的一种程序化镇静策略。2017年6月至2018年6月，我科对开颅术后患者采用EGDS策略，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年6月至2018年6月，我院ICU收治的开颅术后气管插管患者120例，入选标准：(1)开颅术后入住ICU且需要呼吸机治疗的患者；(2)预计机械通气时间≥24h；(3)格拉斯哥昏迷评分 (GCS)≥7分；(4)患者的被授权人均知情同意，并签署知情同意书；(5)年龄≥18周岁。排除标准：(1)GCS评分<7分；(2)平均动脉压≤55mmHg、心率≤55次/分；(3)长期服用镇静镇痛药物及对相关药物过敏者；(4)脏器功能衰竭者。本研究符合医学伦理学要求，并经医院伦理学委员会审查批准。将符合标准的120例患者按入院先后编号，随机分为观察组60例和对照组60例。观察组男39例，女21例，年龄26～78岁，平均(46.3±15.0)岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统 (APACHEⅡ)[3]14～20分，平均(16.65±1.87)分，GCS[3]评分7～12分，平均(8.05±1.43)分；对照组男34例，女26例，年龄28～87岁，平均(53.1±17.7)岁； APACHEⅡ评分15～20分，平均(17.30±1.59)分，GCS评分7～11分，平均(8.40±0.87)分，2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 镇静方法

2组患者均使用躁动镇静评分(the richmond agitation sedation scale,RASS)作为判定镇静深度工具[4]，设定浅镇静目标评分-2～+1分。观察组使用右美托咪定作为基础镇静药物，同时联合丙泊酚注射液调节镇静深度；对照组使用咪达唑仑作为镇静药物，执行每日唤醒(术后12h停用镇静镇痛药物)。2组患者均接受阿片类药物的镇痛治疗，其镇痛目标评分采用重症监护疼痛观察工具(critical care pain observation tool,CPOT)[5]评分为0～4分，所有患者的RASS评分和CPOT评分每2h评估1次，根据镇静、镇痛评分，调节药物剂量。每天进行1次谵妄评估，谵妄评估采用ICU谵妄评估诊断表(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[6]。

1.3 评价指标

包括：(1)2组患者的12h内浅镇静达标率(浅镇静为RASS评分-2～+1分，浅镇静达标率=12h内达到浅镇静次数/12h内评估的累积次数×100%。)、谵妄发生率(谵妄发生率=住院期间谵妄例数/患者总数×100%)、机械通气时间和ICU住院日；(2)2组患者术后24h内收缩压达危险值(收缩压160mmHg)比例和颅内压(ICP)25cmH2O比例、1周内再出血发生率、术后28d内死亡率。

1.4 统计学处理

应用Minitab 17软件对数据进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后镇静达标、谵妄、机械通气及住院时间比较

观察组患者12h内浅镇静达标率明显高于对照组(P<0.05)；观察组患者谵妄发生率、机械通气时间和ICU住院日明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者浅镇静达标率、谵妄发生率、机械通气时间和ICU住院日比较

2.2 2组患者术后血压、颅内压、再出血率、死亡率比较

表2 2组患者术后血压、颅内压、再出血率、死亡率比较[n(%)]

3 讨论

以苯二氮卓类药物为基础的镇静策略，会使谵妄发生率增加，机械通气时间、住院天数延长[7]。而以右美托咪定为基础的EGDS策略能减少苯二氮卓类药物的用量，降低颅脑术后躁动或谵妄的发生[8]。本研究结果也显示观察组患者谵妄发生率明显低于对照组。

右美托咪定对肾上腺素α2受体具有高度选择性，具有中枢性抗交感作用，能产生近似睡眠的镇静作用，对呼吸无抑制。而咪达唑仑容易引起呼吸抑制，且对血流动力学干扰大，容易造成机械通气时间延长，增加ICU住院日。本研究结果亦显示观察组机械通气时间和ICU住院日明显低于对照组。观察组12h内浅镇静达标率为53.33%，明显高于对照组35.00%，这得益于右美托咪定作用于蓝斑核产生类似于自然睡眠状态的镇静作用且无呼吸抑制[9]。

开颅术后患者多有不同程度的疼痛，疼痛可使血压和颅内压升高，导致颅内出血和脑水肿发生的几率增加[10]。短期内再出血是导致患者死亡和影响预后的重要因素[11]。因此，对开颅术后患者有必要进行适当的镇静镇痛治疗。但开颅术后患者常需严密监测神志的变化，因此镇静镇痛的“度”尤为重要。本研究中EGDS策略，可以维持患者对外界刺激的反应性，有利于临床医生对病情的判断，同时又避免了对照组中每日唤醒时出现的血压和颅内压的波动，减少了颅内出血和脑水肿发生的几率。

本研究中对照组执行每日唤醒，患者苏醒后收缩压及颅内压均明显升高，而观察组执行EGDS策略，无需唤醒，故观察组术后24h内收缩压达危险值的比例和颅内压25cmH2O的比例明显低于对照组。同时观察组一周内颅内再出血患者0例，对照组4例。说明EGDS策略能够减少开颅术后颅内再出血的发生率，但是2组患者在术后28d内死亡率上并无差异。

综上所述，开颅术后患者实施有效的EGDS策略，能够减少谵妄的发生，减少机械通气时间和ICU住院日，更为重要的是能够避免患者血压和颅内压的波动，从而降低再出血的风险，所以EGDS策略适合在开颅术后患者中推广应用。