新生儿缺氧缺血性脑病预后不良的危险因素Logistic回归分析

林 丹，陈 剑，郑琬丽，王丽珍

(台州市恩泽医疗中心(集团)恩泽医院，浙江 路桥 318050)

新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE)是由于在围产期缺氧窒息所引起的脑部病变，新生儿缺氧缺血后脑部会出现水肿、软化、出血、坏死、空洞、蛛网膜硬膜下出血等[1]，病程较长者可能出现萎缩，是导致脑瘫或死亡的重要原因；重症患者存活下来也会遗留较多的后遗症，这给患儿家庭和社会带来沉重的负担[2]。由于中重度HIE患儿病情较为严重，再加上未能及时、规范治疗，HIE患儿的预后较差、后遗症较多、死亡率较高。为此，本研究对246例HIE患儿进行随访调查，分析HIE患儿的近期预后情况，并采用单因素和多因素法分别筛选影响其预后的相关危险因素，并提出干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年5月在恩泽医院、台州医院新生儿科收治的246例HIE病例作为研究对象，纳入标准：(1)符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》中的诊断标准和临床分级[3]；(2)经头颅CT确诊为HIE；(3)胎龄≥36周且出生体重≥2000g；(4)患儿家属均能够密切配合调查，且资料完整。排除标准：有先天性心脏病、神经系统畸形、遗传代谢性疾病、胎儿宫内感染、严重肝肾器官功能不全等患儿。246例HIE患儿中，男151例，女95例；孕周36～41周，平均(38.79±1.65)周；出生体重2050～4000g，平均(2974±954)g；HIE临床分级[3]，轻度(主要表现为激惹兴奋、原始反射正常或稍活跃、无惊厥)113例、中度(以抑制症状为主，表现为嗜睡、肌张力降低、原始反射减弱、部分有颅内压增高和惊厥)84例、重度(以昏迷为主，表现为肢体肌张力消失、无自发动作、原始反射消失、多数有颅压增高和惊厥，部分出现脑干症状)49例。

1.2 预后评价标准[4]

(1)患儿神经系统症状、体征消失；(2)患儿生命体征平稳，呼吸和脉搏正常，且瞳孔对光反射正常；(3)患儿能够正常进乳；(4)患儿原始反射正常；(5)患儿肌张力正常。均符合以上5个条件的判定为治愈，达到上述第2条、其他4项中的1条则判定为好转，出院时的生命体征仍不平稳则判定为未愈。

1.3 研究方法

查阅文献资料，结合临床经验，以及能收集到的病案记录数据，来设计HIE预后不良的危险因素调查表，主要收集的因素包括性别、分娩孕周、出生体重、1min Apgar评分、5min Apgar评分、病情严重程度(分轻度、中度、重度)、原始反射异常、惊厥、昏迷、脑干症状、反复呼吸暂停、重度窒息、呼吸衰竭、接受正规治疗时间、早期干预情况、住院天数、预后情况(治愈、好转、未愈、死亡)等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0进行数据统计，2组间单因素比较分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 HIE预后

根据预后判定标准，246例HIE患儿经过治疗后，治愈135例(54.88%)、好转42例(17.07%)、未愈66例(26.83%)、死亡3例(1.22%)，将治愈和好转归为预后良好组，而未愈和死亡归为预后不良组，预后不良率为28.05%(69/246)。

2.2 影响HIE预后不良的单因素比较

2组间的1min Apgar评分、5min Apgar评分、病情中重度、惊厥、昏迷、脑干症状、反复呼吸暂停、重度窒息、呼吸衰竭、接受正规治疗时间、无早期干预等因素比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿的各因素比较分析(n(%))

续表1

因素预后不良组(n=69)预后良好组(n=177)χ2P接受正规治疗时间(>24h)48(69.57)60(33.90)25.644<0.001无早期干预45(65.22)71(40.11)12.556<0.001住院天数(≥25d)27(39.13)88(49.72)2.2350.135

2.3 影响HIE预后不良的多因素Logistic回归

以患儿是否发生预后不良为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，将单因素分析有统计学意义的11个因素作为自变量，进行多因素非条件逐步Logistic回归分析。最后进入多因素模型的因素包括5min Apgar评分、病情中重度、重度窒息、呼吸衰竭、接受正规治疗时间及无早期干预，这些因素均为预后不良的危险因素。见表2。

表2 影响HIE预后不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 HIE预后不良的主要危险因素

本研究显示，HIE患儿的预后不良发生率高达28.05%，这与包克珍等人[5]报道的预后不良率26.5%较为接近，这说明HIE患儿预后情况较差，应引起临床医护人员的重视。本研究多因素分析显示：(1)早期干预。早期(出生12h内)对患儿进行康复干预，如亚低温治疗、高压氧治疗等，可促进脑皮层和海马存活神经元的数量增多，促使脑功能代偿适应，减少神经系统后遗症发生，改善患儿认知功能；(2)5min Apgar评分。Apgar评分作为窒息的诊断和分度，其分值低于4分，反映患儿窒息程度加重，这提示患儿并发HIE的风险和预后病死率较高；此阶段应进行产科和新生儿科密切配合，实施心肺复苏治疗，改善患儿预后[6]；(3)病情严重程度。中重度患儿其发生预后不良的风险系数高达4.242，HIE病情越严重，反映患儿脑损伤越大、合并症越多[7]；若能早期对其进行病情评估，便于早发现、早诊断和早治疗，从而改善预后；(4)接受正规治疗时间。出生后24h内入院治疗的患儿治疗效果较好，而超过24h，尤其是72h后才入院的患儿治疗效果较差；这就需要新生儿科医生配合产科进行查房，以便早发现、早诊断、早治疗HIE患儿，这是改善HIE预后效果的重要方法；(5)重度窒息和呼吸衰竭。均是反映HIE患儿呼吸情况，是患儿预后不良的危险因素，其风险系数分别高达2.951、3.180，重度窒息和呼吸衰竭均会导致患儿大脑缺氧缺血，进一步加剧脑部损伤，即便通过积极治疗，遗留后遗症也会较多。

3.2 HIE预后不良的干预措施

针对以上高危因素，应采取如下干预措施：(1)实现儿科和产科合作。新生儿科医生应对产科病房的新生儿进行定期查房，早期筛查和确诊HIE患儿，以便尽早送到NICU进行规范、系统的治疗，降低长期缺氧缺血对患儿脑部的损伤，有助于改善预后；(2)缩短接受正规治疗时间。除了及时发现院内出生的HIE患儿外，还应在新生儿科门诊及时发现、诊断院外出生的新生儿，临床医生要做到早发现、早诊断、早治疗HIE患儿，及时、足够、正规治疗HIE患儿可改善其预后；(3)早期对新生儿进行Apgar评分和病情程度评估。Apgar评分是反映新生儿窒息的重要指标，1min Apgar评分反映的是新生儿是否存在呼吸抑制及其抑制程度，而5min Apgar评分则反映呼吸恢复情况和抢救复苏的效果，病情严重程度分级则有助于临床医生采取针对性的治疗措施[8]；(4)尽早进行规范化和系统化治疗。对症处理和支持疗法，如控制惊厥、降颅压、神经营养支持、维护良好通气、维持各脏器血流灌注、维持血糖水平、维持酸碱及电解质平衡等，必要时早期(入院2～6h)给予头部亚低温治疗，待病情稳定后可以给予高压氧治疗。