患者参与式营养管理对消化道肿瘤化疗患者营养状况及耐受性影响

沈优红，顾盛宇，杨微璐，张燕子

(1.舟山市定海区中心医院，浙江 定海 316000；2.宁波市第一医院，浙江 宁波 315012)

消化道肿瘤是临床肿瘤患者中营养不良高发群体，其营养不良发生率高达84.1%[1]。营养不良不仅会影响患者的正常治疗，亦会导致患者出现一系列并发症，影响患者生活质量及生存时间[2]。对于护理人员而言，应对患者进行饮食咨询及干预，以改善患者营养状况。然而目前在临床中，饮食咨询多局限于口头宣教，患者依从性较差，改善营养状况的效果非常有限。目前，患者参与式营养管理(patient participation-based dietary intervention，PPDI)强调饮食管理以患者为中心，与患者建立合作关系，患者积极参与决策并管理自身饮食状况[3]。本研究将PPDI应用于消化道肿瘤化疗患者中，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得医院伦理委员会批准，选取舟山市定海区中心医院收治的部分消化道肿瘤化疗患者94例作为研究对象。纳入标准：(1)经病理学检查确诊为消化道肿瘤；(2)经临床医师诊断，确定需要进行化疗，包括初次化疗和多次化疗患者。排除标准：(1)患者合并其他部位原发肿瘤或存在心、脑、肾等重要器官严重损害；(2)患者伴有精神系统疾病。按照患者的住院先后顺序进行编号，用随机数字表法分为实验组和对照组各49例。在实验过程中，实验组3名患者退出研究，对照组1名患者退出研究，最终实验组46例，对照组48例完成研究。2组患者性别、年龄、文化程度、居住地、人均月收入、肿瘤类型、化疗次数、是否同步放化疗等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 对照组实施常规营养宣教，在患者住院化疗期间嘱患者清淡饮食，出院后告知患者进行高热量、高蛋白、高维生素饮食。实验组实施患者参与式营养管理，具体如下：(1)研究小组制定营养管理手册，患者入院时发放营养管理手册，详细解释患者在治疗期间蛋、奶、肉、蔬菜等食物的需求量，同时了解患者平时生活中饮食喜好，有无忌口等。访谈结束后，根据患者营养测评结果以及患者饮食习惯，制定个性化饮食方案；(2)向患者发放“3日饮食日记”记录表，要求患者记录每日进食时间、烹饪方法(红烧/清蒸等)以及是否出现相关不适症状等。患者出院前，再次与患者确认饮食方案，并嘱家属进行配合及监督；(3)出院期间每周进行1次电话随访，详细了解患者饮食方案实施情况以及是否严格遵守饮食方案，重点针对计划实施中断或停止的患者，详细了解其原因，根据患者目前饮食喜好，与患者共同调整饮食方案；(4)每周除电话随访外，针对饮食方案实施困难者，进行一对一视频交流，更加清晰地了解患者饮食方案进展；(5)本次研究共收集3个化疗周期，在第4次化疗入院时收集实验组和对照组患者营养相关指标，并测量患者饮食依从性、化疗耐受性及功能状态等。

1.2.2 研究工具 (1)营养不良风险筛查量表(NRS2002)。量表包括3项内容：疾病严重程度，营养状态受损评分以及年龄评分。根据评分结果：NRS≥3，则存在营养不良风险，需进行营养支持[4]。“3日饮食日记” 能较为准确地评估患者的饮食热量、蛋白质及其他营养成分摄入情况，为饮食宣教和饮食治疗提供科学依据[5]；(2)治疗耐受性问卷。包括3个部分，饮食依从性问卷为研究者自行设计，包括10个条目，采用Likert 5级评分法，分数越高表明患者饮食依从性越好。化疗耐受性部分主要记录住院期间静脉化疗及出院后口服化疗耐受性，包括完全耐受、部分耐受及不耐受。患者功能状态采用KPS评分量表，总分为0～100分，得分越高，健康状况越好[6]。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后2组患者营养状态比较

干预前，2组患者各营养状态指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患者NRS2002、体重、体质指数及白蛋白指标均呈现下降表现，但实验组各营养状态指标优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预后2组患者营养状态比较

(注：实验组tNRS2002=0.127,PNRS2002=0.945,t体重=0.169,P体重=0.897,t体质指数=0.151,P体质指数=0.914,t白蛋白=0.159,P白蛋白=0.902,;对照组tNRS2002=2.541,PNRS2002=0.025,t体重=2.362,P体重=0.031,t体质指数=2.448,P体质指数=0.033,t白蛋白=2.129,P白蛋白=0.040)

2.2 干预后2组患者饮食依从性、化疗耐受性及功能状态比较

干预后，实验组患者饮食依从性、化疗耐受性及功能状态比较均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预后2组患者饮食依从性、化疗耐受性及功能状态比较

3 讨论

营养不良是临床肿瘤患者死亡的重要因素之一，然而目前在临床中，肠内营养在肿瘤化疗患者中实施较少，肠外营养存在较多的并发症，改善患者营养状况不容乐观[7]。饮食咨询是目前营养宣教的主要方式，即在患者入院时及出院前向患者讲授饮食搭配及注意事项等[8]，但是这种仅限于口头形式的饮食咨询一方面并不能给患者提供详细的饮食营养搭配，另一方面护士也并不了解每位患者的饮食偏好及禁忌，因此患者依从性较差。

从本研究结果可以看出，将患者参与式营养管理运用于消化道肿瘤化疗患者中，干预结束后实验组各营养指标均优于对照组。患者参与式营养管理首先改变了传统的营养咨询模式，充分了解患者的喜好及禁忌，将患者的意见充分考虑在饮食计划中，并让患者参与饮食计划的制定。并且，小组成员通过电话随访、视频沟通等方式了解患者计划实施的进度，对不能按计划进食者或计划进展中断的情况充分了解其原因并及时作出调整[3]，患者饮食依从性显著提升并且患者可以根据饮食计划进行实际操作，充分遵守饮食计划，因此患者的营养状况得到了显著改善。肿瘤化疗患者营养状况的改善，可有效降低患者各种化疗不良反应，因此患者可以更加耐受化疗并且功能状态得到有效的改善，本研究从表2亦验证了此观点。

值得注意的是，本研究只进行了3个化疗周期的跟踪，患者参与式营养管理的长期效果还有待于进一步研究。