税收政策在医改中的影响及作用

佟 凌 朱小军 夏铁亮 杜建波 李宜靖 谷战英 刘 姗

1.河北医科大学第二医院财务处，河北石家庄 050000；2.河北大学附属医院财务处，河北保定 071000；3.河北医科大学第一医院财务处，河北石家庄 050000；4.河北卫生健康委健康河北指导中心，河北石家庄 050000；5.河北省卫生健康委项目管理中心，河北石家庄 050000

2009 年4 月6 日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［1］公布，我国新一轮医改正式开始。医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。党的十八大以来，中央和各级政府，坚持把医疗卫生放在重要位置，健全投入机制，加大保障力度，优化支出结构，为推动医疗卫生事业发展和深化医药卫生体制改革提供了有力支撑。《国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告》［2］指出，2013～2017 年全国财政医疗卫生累计支出持续增长，同期增幅高于同期全国财政支出增幅。但是，为什么老百姓没有获得感，“看病难，看病贵”仍未得到有效缓解，百姓个人支付的卫生费用不断增长，医药生产流通企业销售费用增长势头越来越强劲，主营业务的盈利水平持续下滑，公立医院结余能力越来越低，长短期偿债压力巨大，经济运营困难。本文拟从国民经济运行的全方位着手，按照医疗服务供应链运营规律，研究探讨税收政策作为经济杠杆在整个产业链条中的作用，为消除税收杠杆作用对医疗服务行业的负面影响，建立统一标准化的商品编码体系。

1 新医改后医疗服务行业存在的问题

1.1 公立医院

2013～2017 年河北省医疗机构经济运行总体上基本能够维持保本运营，略有结余，服务量有所增加，城市医院工作量缓慢下降，但大部分患者仍然流向城市医院，总收入增长速度减缓，财政补助收入占比逐年在增加，全省医疗结构结余能力大幅下降。

1.2 医药制造行业

根据《中国统计年鉴》［3］可知，2013～2017 年医药制造业企业数量不断增加，每年亏损的医药制造企业数量也不断增加，并且每年亏损的医药制造企业数量增速略高于每年医药制造企业增速；2013～2017 年医药制造企业的主营业务收入呈增长趋势，费用也呈增长趋势，但是费用增速略高于主营业务收入增速，其中，销售费用增长最快；2013～2017 年医药制造企业利润总额保持不断增长。

1.3 医药批发行业

根据《中国贸易外经统计年鉴》［4］可知，2013～2017 年医药批发行业主营业务利润持续走低，主营业务成本增速略低于主营业务收入增速，所需费用增速远远高于主营业务收入增速，2017 年费用是2013 年费用的2.2 倍，其中，销售、管理、财务费用年平均增长率分别为23.36%、18.74%、15.57%。

1.4 医药零售行业

根据《中国贸易外经统计年鉴》［4］可知，2013～2017 年全国医药零售企业主营业务利润也是持续走低，主营业务收入、主营业务成本和费用持续增加，主营业务成本增速略低于主营业务收入增速，所需费用增长速度也是远远高于主营业务收入的增速，2017 年费用是2013 年费用的2.7 倍，但融资成本2017 年明显低于往年。

1.5 百姓个人卫生支出

根据《中国卫生健康统计年鉴》［5］可知，2013～2017 年全国卫生总费用保持不断增长，药品占卫生总费用比例保持不断下降，卫生费用的变动趋势受到我国新医改政策的影响，在总费用保持不断增长的前提下，药品占卫生总费用比例在持续下降。虽然药品占卫生总费用比例在持续下降，但是人均卫生费用仍不断上升，百个人需要支付的看病费用较大，给百姓带来了一定的压力。

医改十年来，国家投入持续增长，百姓个人支付的卫生费用越来越高，看病贵问题迟迟未解；医药生产流通企业销售费用增长势头越来越强劲，主营盈利水平持续下滑；公立医院结余能力越来越低，长短期偿债压力巨大，经济运营困难。

2 现行税收政策

我国现行的税收政策中，增值税收入已占国家税收入的60%以上。增值税缴纳的基本计算公式：应纳税额=销项税额-进项税额，增值税税额核算流程如图1 所示。在商品实际运行操作当中，商品新增价值或附加值在生产和流通过程中是很难准确计算的，进项税抵扣一般采纳综合抵扣，无法做到某一商品销项税对应抵扣就是这个商品的进项税额。根据医药行业涉税相关政策规定，对外提供部分医疗服务可免征增值税［6］，中草药可按农副产品13%的税率征收增值税；生物制品可按小规模纳税人缴纳3%增值税；企业发生的广告费和业务宣传费支出，不超过当年销售（营业）收入30%的部分，准予扣除；超过部分，准予在以后纳税年度结转扣除等。

图1 增值税税额核算流程

3 税收杠杆作用对医疗服务行业的负面影响

由于上述的税收政策，给药品生产和流通企业留出空间，使得药品生产和流通企业通过不合理抵扣进项税额，不合理增加销售费用，不合理增加产品成本，不合理流转药品耗材，导致药品耗材价格虚高不下。

3.1 不合理抵扣进项税额

医药生产和流通企业对发票管理不够严格［7］，通过进项税额抵扣政策，不合理抵扣进项税额，少缴纳增值税，流出毛利空间，增加了企业承担的涉税风险［8］。一般做法：一是虚开中草药收购发票［9］；二是用油品增值税专用发票代替运费发票抵扣进项税金；三是用主营业务无关的其他商品作进项抵扣［10］；四是通过库存物资损失抵扣进项税。

3.2 不合理增加销售费用

医药生产和流通企业，通过多列销售费用，不合理增加销售费用，将虚高价值导出，用于支付灰色收入［11］。一般做法：一是以咨询费、会议费、住宿费、交通费等，从同一家单位多次、大量取得各类发票套取大额现金，增加企业的销售费用，抵消高开模式下产生的中间环节成本［12］；二是会议费列支内容与会议日程、参会人员、会议地点等不相符，有可能是虚构的会议费用；三是通过赞助医疗机构的会议费、办公费、设备购置费用等加大医药企业费用；四是通过专家咨询费、研发费、宣传费等方式向医务人员支付回扣。

3.3 不合理增加产品成本

医药生产企业产品成本核算不准确，肆意提高产品成本［13］。一般做法：一是采购原材料时，通过空转发票等方式抬高采购成本的情况；二是将制造费用分摊至不同药品时，分摊系数不合理，抬高生产成本［14］；三是存货管理混乱，随意抵扣税款［15］。

3.4 不合理流转药品耗材

由于医药生产和流通企业、医疗机构的库存管理、合同签订、销售发货、款项收取等内控制度不健全，医药生产和流通企业将医务人员手中多收患者的药品耗材，通过企业空转再次流入医疗机构，但是，药品耗材实物仍在医务人员手中，医疗机构只是承载着这些商品的票据［16］。

4 建立统一标准的商品编码体系

随着网络信息化时代的日益普遍，“大数据”应运而生，移动互联网、物联网、社交网络、数字家庭、电子商务等是新一代信息技术的应用形态，这些应用不断产生大数据，云计算为这些海量、多样化的大数据提供存储和运算平台。通过对不同来源数据的管理、处理、分析与优化，通过实时监测、跟踪研究对象在互联网上产生的海量行为数据，进行挖掘分析，揭示出规律性的东西，提出研究结论和对策；商品新增价值或附加值在生产和流通过程中就能准确计算的，进项税抵扣就可以不再采纳综合抵扣，做到一一对应进行抵扣；虚列费用、损耗即可及时发现，彻底消除药品价格虚高产生的源泉。因此，大数据时代下，应建立统一标准商品编码体系，降低药品耗材虚高不下的价格，解决百姓看病贵的问题［17］。

4.1 消灭价格虚高的重要手段

统一的、标准化商品编码体系是消灭价格虚高的重要手段。大数据时代，我们可利用信息化手段，尽快建立我国医疗服务行业统一的、标准化商品编码体系，让所有商品无论处在哪个环节都有自己身份和编码，环环相扣。在增值税缴纳中，进项税额抵扣实现与抵扣商品做到一一对应［18］，杜绝虚开中草药收购发票，杜绝用油品增值税专用发票代替运费发票抵扣进项税额，杜绝用主营业务无关的其他商品作进项抵扣，核定出合理库存物资损失抵扣进项税的标准。

4.2 制订行业成本标准的依据

统一的、标准化商品编码体系，为制订行业成本标准提供依据。统一的、标准化商品编码体系，使每个商品从出产就有唯一的身份编码，通过此码可追溯来源。统一的、标准化商品编码体系可以杜绝采购原材料时，空转发票抬高采购成本的情况；可以杜绝分摊系数不合理，抬高生产成本［19］；可以杜绝存货管理混乱，随意抵扣税款。

4.3 制订行业内控制度的基础

统一的、标准化商品编码体系，为制订行业内控制度提供基础。统一的、标准化商品编码体系，使每个商品从出产就有唯一的身份编码，通过商品编码可以追溯商品的来源。医药生产、流通和医疗机构，库存管理、合同签订、销售发货、款项收取等有了可追溯的依据，可以杜绝商品空转现象，减少百姓负担［20］。统一的、标准化商品编码体系，使税收杠杆发挥应有作用，堵塞供应链各环节中的漏洞，清除乱象，各负其责，各得所得，按劳分配，使医疗服务产品按照其客观规律正常运行，使卫生健康事业得以良性循环发展。