全麻拔管前肺复张对腹腔镜妇科手术患者恢复室内肺部并发症的影响

王洁茹 路志红

肺复张是指对于机械通气的患者，间断给予高于常规平均气道压的压力并维持一定时间，使萎陷的肺泡重新复张。全身麻醉患者在机械通气期间因分泌物聚积、氧气吸收等因素会出现终末小肺泡的阻塞和萎陷，增加患者术后发生肺不张、肺部感染等并发症的风险[1-3]。对于腹腔镜下妇科手术的患者，气腹的建立会使膈肌上抬、胸腔受压，加之头低位加重了这两项改变，此类患者发生肺泡萎陷的比率特别高[4-6]。有研究表明术中采用保护性通气策略，包括低潮气量、增加呼气末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)和间断肺复张，可以降低腹部手术和腹腔镜手术患者术后肺部并发症发生率[7-9]。但间断肺复张的时机尚无定论，特别是拔除气管插管前是否需要进行肺复张尚未见有研究报道。此外，对于拔管后即刻早期，拔管至离开麻醉恢复室(postanesthesia care unit, PACU)的低氧血症等肺部并发症，采用保护性通气策略的益处尚不明确。本文拟对腹腔镜下妇科手术的患者进行了拔管前肺复张对PACU内肺部并发症影响的观察，以期为此类患者的肺部管理提供参考。

对象与方法法

一、观察对象

选取空军军医大学(第四军医大学)第一附属医院2018年5月至2018年12月间拟于全身麻醉下行腹腔镜下妇科手术的患者。入选标准包括：年龄18～65岁，体重指数18～25 kg/m2，自愿签署知情同意书。排除标准包括：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级≥Ⅲ级；不吸氧气下脉搏氧饱和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)<95%者；既往肺部疾病或肺部手术病史；合并肺部感染或上呼吸道感染；预计手术时间>2.5h者；手术转为开腹手术；术后需继续机械通气；近3个月内参与其他临床观察者。本项目经医院伦理委员会批准。

二、麻醉方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导用药为丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵，维持采用瑞芬太尼复合七氟烷。机械通气参数设置为：潮气量7 ml/kg，气道峰压维持在30 cmH2O以下，PEEP设置为6 cmH2O，调整呼吸频率维持呼气末CO2分压在35～45 cmH2O。手术结束时给予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg拮抗罗库溴铵的残余作用。

三、恢复情况

全部患者采用计算机生成的随机数字表随机分为肺复张组和对照组。肺复张组在手术结束后拔除气管导管前行肺复张，对照组不进行肺复张。肺复张操作为：将溢气阀设置在30 cmH2O，切换至手控呼吸，挤压气囊维持气道压30 cmH2O，持续20 s。将此操作重复三次。随后切换回机控模式。

待患者呼之睁眼、自主呼吸良好，拔除气管导管。将患者转运至PACU，记录在PACU期间患者低氧血症、自述呼吸困难、持续咳嗽>1 min的比例，并记录患者PACU停留时间。低氧血症定义为患者吸氧时SpO2<95%需干预，或脱氧时SpO2<92%持续20 s以上[6]。

观察指标为PACU内低氧血症发生率。既往研究结果显示，全身麻醉患者术后PACU内低氧血症的发生率在26.5%左右[7]。假设肺复张可将低氧血症发生率从30%降至10%，α值为0.05，效能为0.8，则所需样本量为126例患者，每组63例患者，考虑到10%的脱落率，本组设定样本量为每组70例患者。

四、统计学方法

结 果

共纳入138例患者，所有患者均完成研究。两组患者的基本信息、麻醉和手术相关信息均无显著差异，P均>0.05，见表1。

肺复张组麻醉后恢复室内低氧血症的发生率为2.3%，显著低于对照组(16.8%)(P<0.001，OR: 0.12，95%CI: 0.03～0.50)。肺复张组呼吸困难和咳嗽发生率分别为3.5%和5.9%，对照组分别为5.2%和6.5%，两组无显著统计学差异。肺复张组患者恢复室停留时间显著短于对照组(35.5 min±16.2 minvs. 68.6 min±26.5 min，P=0.01)，见表2。

讨论

本文的结果表明拔管前行肺复张可有效减少PACU内患者低氧血症的比率，肺复张组仅2.3%的患者发生了需要干预的低氧血症，显著低于对照组，P<0.001。这一结果与既往文献有关肺保护通气策略降低术后肺部并发症相一致[10-13]。

表1 两组患者的基本信息、麻醉与手术参数

表2 两组患者PACU内恢复参数

注：a与对照组相比P<0.001；b与对照组相比P=0.01

全身麻醉机械通气时有可能发生肺气压伤和肺萎陷伤，采用合适的通气策略有助于减轻肺泡的萎陷。研究表明术中通气管理与患者术后肺部并发症直接相关，而术后早期的肺部并发症是患者死亡的独立风险因素[14-19]。其他众多研究也证实了术中通气模式对患者术后恢复的重要性。目前有关肺保护性通气策略倾向于采用低潮气量和高PEEP。本组中患者采用7 ml/kg，气道峰压维持在30 cmH2O以下，PEEP设置为6 cmH2O，这一参数设置有利于让更多的肺泡处于开放状态。本研究结果表明，单纯术中采取肺保护性通气策略是不够的，还需在拔管前再次进行肺复张才能更好地恢复肺功能。本文结果中所有患者均常规拮抗肌松剂的作用，排除了肌力不足对结果的可能影响。

本文对于术后即刻早期(拔管后至转出PACU)患者的肺部并发症研究有限，而且大部分关注的仅是肌力的恢复和氧气的补充。但本文率先对拔管前的气道操作如何优化进行了观察，证实了拔管前进行肺复张的重要性。

综上所述，全身麻醉的腹腔镜妇科手术患者拔除气管导管前行肺复张，可有效减少随后PACU内低氧血症的发生，加速患者恢复。