氟比洛芬酯联合保护性机械通气对开胸手术患者的肺保护作用及对患者炎症因子、β-EP和PGE水平的影响

张 睿 朱 涛

进行开胸手术时，患者需要全身麻醉，而机械通气是全麻时通气的主要方法，但机械通气常导致患者出现急性肺损伤，影响患者的预后康复[1]。研究表明，术中机械通气诱发肺损伤的重要原理是炎性反应，其中环氧化酶以及其他相关代谢产物是诱发炎性反应的重要因素[2]。氟比洛芬酯作为一类环氧化酶抑制剂，具有选择性抑制作用，理论上可以降低开胸术患者的炎性反应[3]。而保护性通气与常规通气方式比较，可降低气道压力、阻力，减少促炎因子释放，对开胸术患者同样具有肺保护的作用[4-9]。本文旨在探讨氟比洛芬酯联合保护性机械通气对开胸手术患者的肺保护作用及炎症因子的变化，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年7月至2017年7月本院接受治疗的行开胸食管癌根治术的患者90例，根据随机数字法将其分为A、B、C三组。本文取得我院伦理委员会批准。其中A组患者年龄37～72岁，平均(57.82±10.73)岁，平均BMI为(23.65±4.20)kg/m2；B组患者年龄39～68岁，平均(58.05±9.58)岁，平均BMI为(24.37±4.16)kg/m2；C组患者年龄37～69岁，平均(56.96±11.88)岁，平均BMI为(13.68±4.22)kg/m2。选入标准：①患者经确诊为开胸手术患者；②患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①患者患有严重的心、肝、肾等功能损伤；②患者患有严重的神经系统疾病。三组患者性别、年龄等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

二、研究方法

所有患者均在术前行常规禁食、禁水6 h，麻醉前0.5 h给予硫酸阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注，随后依次给予咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼等药物行静脉诱导麻醉。待起效后进行机械通气(A5型麻醉机，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，并严格依照患者血气分析结果对参数设置进行适当调整。

B、C两组患者在术前15 min静脉注射氟比洛芬酯(生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508)，用量2 mg/kg。三组患者均采用容量控制通气模式，常规机械通气参数：单肺通气时VT10 ml/kg，通气频率10～12次/min；双肺通气时VT8 ml/kg，通气频率15～18次/min；保护性通气参数：单肺及双肺通气均设为5 ml/kg，PEEP为0.05 kPa，双肺12次/min，单肺18次/min。麻醉维持：靶控输注异丙酚和和舒芬太尼，血浆靶浓度分别为2～3 μg/ml和2～5 ng/ml，吸入0.6%～3.0%七氟醚，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg，维持Narcotrend指数值37～64，术毕停用麻醉药物。

比较三组患者手术情况、PaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)、炎症因子、肺功能情况及β-EP和PGE水平。

三、统计学方法

结 果

一、三组患者手术情况比较

三组患者手术中机械通气时间、单肺通气时间、失血量、补液量以及手术时间比较无较大差异，无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、三组患者治疗前后PaO2、PaO2/FiO2比较

三组患者在治疗1、4 h后PaO2水平增加，2、3、5 h后PaO2水平降低；PaO2/FiO2在治疗1、4 h后水平增加，2、3、5 h后水平降低。三组患者在治疗2 h之后PaO2、PaO2/FiO2水平比较有较大差异，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、三组患者肺功能异常情况比较

三组患者治疗前未出现肺功能异常情况，术中均出现不同程度的肺功能异常情况，术后仅A、B两组患者出现肺功能异常现象。三组患者术后肺功能异常情况发生率比较有较大差异，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者肺功能异常情况比较[n(%)]

注：a表示与A组比较，P<0.05

四、三组患者血清炎性因子浓度比较

三组患者在治疗4 h后，TNF-α、IL-6、IL-8显著浓度增加，在治疗第5个h后TNF-α、IL-6、IL-8显著浓度降低。三组患者在治疗第4个h后，TNF-α、IL-6、IL-8浓度比较有较大差异，具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 三组患者手术情况比较

表2 三组患者治疗前后PaO2、PaO2/FiO2比较

注：a表示与A组比较，P<0.05；b表示与B组比较，P<0.05；T0：治疗前；T1：治疗后1 h；T2：治疗后2 h；T3：治疗后3 h；T4：治疗后4 h；T5：治疗后5 h

表4 三组患者血清炎性因子浓度比较

注：a表示与A组比较，P<0.05；b表示与B组比较，P<0.05；T0：治疗前；T4：治疗后4 h；T5：治疗后5 h

五、三组患者β-EP、PGE水平比较

三组患者β-EP、PGE水平在前三个h显著增加，在治疗第5个h后降低。治疗5 h后C组患者β-EP、PGE水平大于B组，B组水平大于A组，比较具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

讨论

在开胸手术中，由于手术面积较大，涉及组织较多，结构复杂，导致患者保护性地减小呼吸幅度，严重影响患者术后康复。而手术时间相对较长，对应的麻醉时间、机械通气时间也较长[10]。机械通气在便于麻醉实施的同时，术后肺功能障碍是手术患者出现不良反应之一。由于机械通气过程中，会与肺组织直接接触，机械刺激会促进局部炎性因子的产生[11]。

氟比洛芬酯不仅是一种新型的术后镇痛药物，还是一类环氧化酶抑制剂，并具有选择抑制性抑制作用，是临床中一类非常重要的非甾体类消炎药物[12-13]。氟比洛芬酯抗炎机制与术中机械通气炎性反应机制符合，理论上可以降低开胸术患者的炎性反应，并且还具有镇痛、抗炎以及解热等功能[14]。另外，氟比洛芬酯能通过选择性蓄积在患者血管损伤部位以及炎症组织，可有效改变患者服用的药物分布，从而提高药物的靶向性，抑制环氧化酶降低前列腺素的生成率，有效缓解手术带来的组织水肿以及炎症反应[15-16]。在以往的研究中，发现氟比洛芬酯应用于开胸食管癌根治术患者中具有一定抗炎效果，检测患者术后血清中PGE2、β-内啡肽等因子浓度显著降低，且患者在术后的镇痛药需求方面也有一定减少[17-19]。本文结果亦表明，采用氟比洛芬酯联合保护性机械通气治疗效果显著优于单采用保护性机械通气患者。

另一方面，机械通气时，插管对肺泡壁的刺激会使肺泡上皮细胞、肺巨噬细胞大量释放TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子，从而导致患者血中炎性因子水平明显增加[20]。不同的手术方式、不同的通气时长短以及个体对刺激反应程度差异对产生炎性因子的水平均有不同程度的影响。环氧化酶作为诱发炎性反应的重要因子，若有效抑制其产生则可大大减少患者术后炎性反应及术后肺功能障碍的发生[21]。为减少因术式不同造成的机械通气时对肺内气体分流的影响，在开胸术患者中应用控制容量，单肺及双肺通气均设为5 ml/kg，PEEP为0.05 kPa，双肺12次/min，单肺18次/min的通气方式也会对肺有一定保护作用[22]。本文表明，采用氟比洛芬酯联合保护性机械通气的患者治疗效果明显优于氟比洛芬酯联合常规机械通气的患者，其呼吸动力学以及氧合功能得到明显的改善，且手术后患者肺功能异常率显著降低，患者血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8的浓度亦明显降低。

表5 三组患者β-EP、PGE水平比较

注：T0：治疗前；T1：治疗后1 h；T3：治疗后3 h；T5：治疗后5 h

β-EP是内源性阿片样神经肽，在应急状态下，患者β-EP水平增加，出现在应激反应、内分泌等活动中，并有镇痛效果[23-24]，而氟比洛芬酯能够抑制血浆内的NE、E含量以及增加β-EP含量。在脂氧合酶和环氧合酶作用下，PGE是花生四烯酸产生的至痛炎性介质之一，由巨核细胞和白细胞释放，在开胸手术过程中，损伤和应激刺激导致患者体内PGE水平增加，而氟比洛芬酯可通过抑制环氧化酶减小PGE的生成[25-26]。本文结果表明早期采用氟比洛芬酯联合保守性机械通气的患者β-EP、PGE水平低于采用氟比洛芬酯联合常规机械通气及单采用保守性机械通气患者水平。

综上所述，开胸手术患者采用氟比洛芬酯联合保护性机械通气可使患者的氧合功能、动力学指标得到有效改善，降低对患者肺功能的影响，并有利于患者术后恢复。