社区居家医养结合服务体系研究

王嘉琳　张英红　魏菲　芦臻宇　何雨晴　胡思意

[提要] 通过问卷调查和实地走访调查，了解嘉兴市30多个社区医养结合服务中心现状，以及老年人对社区医养结合服务的需求。在此基础上，分析嘉兴市老年人对社区医养结合的认知和需求状况、社区医养结合服务现状以及存在的问题，提出多方主体合作整合资源、统筹规划，建立和完善社区日常生活照料、健康管理、医疗就诊康复护理、心理咨询和临终关怀的社区医养结合的服务体系。

关键词：人口老龄化;医养结合;社区医养结合

基金项目：嘉兴学院2018年度校级重点科研训练计划（SRT）资助论文SRT计划项目

中图分类号：C913.7 文献标识码：A

收录日期：2018年12月8日

嘉兴市老龄工作委员会发布的《2017年嘉兴市老年人口和老龄事业统计公报》显示，截至2017年底，全市60周岁以上老年人口达92.5万人，比上年同期增加4.17万人，老年人占总人口的25.95%，比2016年增加0.88个百分点，老龄化程度居全省第二位，并呈越来越严重的趋势。随着高龄老人、失能和半失能老人数量的持续增长，生活照料、健康管理、医疗护理、慢病康复等问题日益突出，对社会养老服务需求也日益增长。由于社会变迁、家庭小型化和大量老中少的“倒金字塔”型空巢化家庭出现，使传统家庭养老功能不断被弱化。同时，随着老年人健康状况的下降，慢性疾病的数量也在不断地增加，家庭难以承担老年人的医疗就诊、健康管理、康复护理等职责。人口老龄化需要社区提供一系列养老和医疗服务体系的支持。为此，必须整合街道、社区卫生服务站、养老机构与社区居家养老服务中心资源，统筹规划，建立和完善社区护理、健康管理、医疗康复护理、心理咨询和临终关怀的社区医养结合服务体系，实现“老有所养”、“老有所医”的目标，以满足老年人对医疗和养老的需求。

一、老年人对社区医养结合服务需求调查分析

（一）基本情况。为了解嘉兴市社区医养结合现状及老年人对社区医养结合的需求，根据区划分类和比较，随机选择32社区，每个社区选取8～10个60周岁以上的老年人作为调查样本，包括王安社区、金穗社区、竹桥社区等，其中重点调查了第一批国家级医养结合试点单位——天河社区以及全省首个医养结合社区养老中心——佳源“惠益养”社区医养中心，并对其医护人员和照料服务人员进行访谈。本次调查共发放问卷305份，收回有效问卷305份。在305人次的问卷中，其中60～69岁的老年人数占51.11%，70～79岁的老年人占约36.76%，80岁以上的老年人占12.13%。

（二）社区医养结合现状分析。嘉兴市社区医养结合服务还处于起步阶段。按照嘉政办发[2016]68號文件《嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市“医养结合试点”实施方案的通知》的精神，嘉兴市各社区在原有社区居家养老服务中心的基础上，建立起社区医养结合服务中心，但各社区环境不同、条件不同，加上老年人所占比例差别大，所以各社区发展不平衡。据调查，大部分社区提供的医养结合服务仅限于提供活动场所、组织文娱活动、提供定期体检、专家定期坐诊、开设健康讲座等较为基础的医养结合服务内容，比较适合身体健康、生活能够自理的且年龄在70岁以下的老年人。而上门照料、陪护、就医、取药等专业的医疗服务项目还暂时无法提供。

但天河社区和佳源“惠益养”社区医养中心作为试点已经基本建立起社区医养结合的服务体系。佳源“惠益养”社区医养中心采用托管的方式将附近小区需要照料的老人接收到其医养中心，提供相对专业的医护服务，并提供健康管理服务，实时监控老人的病情。但其缺点也较明显：一是该医养中心刚处于发展阶段，规模较小，只有16个床位;二是费用较高，不够平民化，“益惠养”社区医养中心一个月的照料费用为4，500元以上，普通的家庭和退休工资较低的老人根本承担不起，只有收入较高的家庭或者退休的公务员、教师等才能承担得起。

二、社区医养结合服务存在的问题

通过对访谈、实地观察、调查问卷资料的统计分析，对照社区医养结合服务体系框架以及老年人对医养结合的需求，结合相关数据，嘉兴市社区医养结合存在以下问题：

（一）社区照料规模较小、内容少。大部分社区居家养老服务中心仅仅能够提供数十个全托床位，其规模远远落后于老龄化需求。主要原因：一是由于场地和设备成本。由于社区照料在医疗和养老方面的专业性、全面性，使得社区医疗机构若想扩展规模的设备和场地成本高昂;二是人工成本。由于社区居家养老服务中心采取的是一个护工对应照顾两到三个老人的匹配模式，因此社区照料服务的规模一旦扩展，所需要的护工人数也会大幅提高;三是养老观念影响。老年人受传统养老观念影响，对于上门服务、全托、日托等社区照料服务存在一定的抵触。被服务对象的不配合，最终导致了社区照料服务的规模难以扩大。

（二）健康管理有待完善。建立完整的健康档案是完善健康管理的重要步骤，是建立成熟医养结合体系必不可少的环节。在走访中发现，只有一小部分社区落实了相关制度，绝大部分社区养老服务中心并未建立医疗档案，而且缺少完善的健康管理体系。据调查，目前嘉兴市老年人与中青年人一样享受一次常规体检。而对于老年人而言，一年一次的体检频率很难起到预防疾病或者“早发现早治疗”的作用。同时，部分老人表示，一年一次的体检未曾享受到，究其原因：一方面是由于社区的组织存在问题，部分老人并未收到通知;另一方面是部分社区对老人体检的服务工作没有到位，未与附近医院进行体检方面的相关合作。

（三）医疗就诊和康复护理服务有待加强

1、医疗就诊方面。其一，基层社区医疗人员素质和服务水平有待提高;其二，分级诊疗制度落实不到位。社区医疗服务是定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的重大疾病应及时转到大医院就诊;相对应的，对于一些小病症，大型医院应该建议病人去较近的社区卫生服务中心进行治疗。但是，现阶段缺乏这种“双向转诊”制度，衔接和沟通机制还没有建立完整，也就使得社区医疗能够承担的责任极其有限。

2、康复护理服务方面。我们通过走访嘉兴市的几个社区居家养老服务中心，发现其中的康复设施主要包括肩关节回旋训练器、健骑椅等。虽然设施齐全，但使用的人却不多，主要原因是大多数老人嫌麻烦。

（四）心理咨询及临终关怀缺失。大部分老年人在退休后容易引起心理落差，造成心理孤独、心里空虚和情绪变化，据社区实地观察和访谈，社区养老服务中心都设有聊天室或心理咨询室，但大部分社区居家养老机构是由社工、志愿者和工作人员等非专业人士负责心理咨询工作，没有专业的心理咨询人员，而且不是每天都开放。只有小部分的社区居家养老中心有相对专业的心理咨询师。

临终关怀是老人或其家属明确以安详宁静地走完人生为目标，放弃治愈性治療，药物也以镇静、止痛为主，老人及其家属须接受无法医治的事实，让老年人有尊严逝去。但从调查中可以发现，嘉兴市社区医养服务中心并没有提供临终关怀的服务。

三、社区医养结合服务体系完善措施

要完善现有的社区医养结合服务体系，最终目的是建立和完善由“街道+社工机构+养老机构+基层卫生服务机构+社区居家养老服务中心+志愿者组织”合作参与，提供持续照料、健康管理、医疗就诊、康复护理、心理咨询等服务的医养结合的服务体系。

（一）构建多元主体参与社区医养结合的组织体系。构建医养结合的社区养老模式的组织体系，是由“街道+社工机构+养老机构+基层卫生服务机构+社区居家养老服务中心+志愿者组织”合作参与，各尽其职、各负其责。街道、社区服务中心要加强医养结合服务宣传，推动医养结合政策普及。社区医养中心必须加强医养结合人才队伍建设，提供高质量的医养服务。街道卫生院和社区卫生服务中心必须提升医疗服务水平。志愿者组织提供更为长期、更为专业的志愿服务。

（二）充实社区照料的项目及内容

1、提高社区服务中心的医疗养老专业程度。社区服务中心是社区医养结合模式的主要服务方式之一，但是目前大多数社区服务中心提供的服务较为单调，多以提供纯粹的娱乐活动服务为主。社区医养结合模式需要将社区服务中心打造成一个集运动娱乐、康复治疗、日常诊断于一体的医疗养老服务中心。

2、提高体检频率。社区医养服务体系应以半年或季度为时间单位进行体检较为适宜。社区医养结合服务机构可以通过有偿支付、签约义诊的方式，与相关专业医疗机构展开长期合作，为老年人组织提供较为全面的体检服务。

3、扩大社区照料、上门服务规模和内容。规模扩大包含了挖掘深度和扩大广度两个方面。挖掘深度指将现有的服务内容继续深化，提高其专业程度和合理程度。扩大广度指不断开发新的具体服务项目，使得社区照料和上门服务能够满足尽可能被服务对象的不同需求。

（三）加强老年人健康管理。在发挥社区居家养老功能的基础上，有效推进医养结合社区化，我们认为应该有效整合社区日间照料中心和社区卫生服务中心资源，创造性地建立社区健康管理中心，为社区内老年人提供疾病预防、健康管理及康复等服务，就近便捷地满足老年人的医疗和康复需求，见图1。（图1）

1、建立社区健康管理中心。作为老年人健康管理的核心机构，健康管理中心设置在社区日间照顾中心，除了要具备完善的组织体系和运作流程外，还要求配备健康管理师负责指导日照中心老年人的饮食、运动和用药。

2、健康信息收集与建档。健康体检是健康信息收集的主要手段，包括定期体检和日常监测等形式。健康档案作为记录老年人健康基本信息的系统文件，是社区实现对老年人健康评估、分类和干预的前提条件。利用电子化健康档案，可以实现健康数据在不同系统间的共享，方便在医生、健康管理师及家属之间的传递互通。

3、健康评估分类。对收集的老年健康信息评估分类是健康管理的核心步骤。利用中医体质辨识和西医理化分析相结合的方式，对老年人健康数据和日常生活状况分析、评估并分类，将社区老年人群划分为健康、亚健康及疾病三类人群，再提供详细的健康评估报告。

4、健康干预与指导。对老年人实施健康干预是健康管理的最终环节。对健康老年群体，主要是对其日常生活方式进行管理，包括纠正不良的生活方式和饮食习惯、提供心理疏导和精神慰藉等。对于亚健康老年人群，应该运用中医整体观针对不同体质的人群制订个性化的健康指导方案，采取药膳调养、功法调养及情志调养等方式进行有效的干预。而对于疾病老年人群，通过与基层医疗卫生机构开展合作，利用社区卫生服务中心的医疗资源对疾病进行确诊和治疗。消除健康危险因素后，再对老人进行健康检查和日常监测，以便实现全方位的动态管理过程。

（四）完善医疗就诊、康复护理服务体系。首先，依据老年人的不同需求设定相应的服务内容。对于健康老年人、无疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的普通老年人，可以居住在普通养老院或社区，主要以生活照料为主，由社区卫生服务中心或医务室提供疾病预防保健、康复、健康管理与教育等基本公共卫生服务。对于急性病或慢性病急性发作期的老年人，可以采取转诊二级以上大型医院的方式来解决，待病情稳定后再转移至“医养结合”型养老机构，进而接受医养结合的整体性服务;其次，资源整合医疗，提升基层医疗服务能力。通过建立紧密型医联体的方式，实现医联体内上下级医院管理一体化和医疗服务一体化。鼓励“三甲”医院医疗专家、中青年医生定期或不定期下社区诊疗，以解决社区全科医生人力资源匮乏和高龄老人就医难的问题。同时，与嘉兴市社区服务中心社工以及社工志愿机构合作，围绕高龄老人日常健康管理开展工作，包括对患者及其家属的心理援助、为患者安排康复计划、提供出院转介建议等服务，满足高龄、患病、失能、空巢老人的医疗与康复护理的多重需求;再次，增加医疗保健服务项目。社区医养服务中心需要定期或不定期的在社区养老服务中心内开设讲座，向老年人传授相关的养老保健知识和日常医疗知识，让老年人在日常生活中能够注意自身的疾病防治;最后，社区医养结合服务机构可以根据自身情况可以开设一定量的陪护项目，如陪护就医、取药等，主要面向子女无法照料或失去子女的孤寡老人。

（五）加强心理咨询及临终关怀服务。第一，加强心理咨询和心理疏导。对社区老人进行调查，首先要了解他们的基本情况，了解他们主要存在哪些困惑和问题，这是开展心理咨询的重要前提。再根据调查情况，分类整理问题，拟定心理咨询工作计划;其次，召开社区里的小区座谈会，了解老人们对心理咨询方面的要求和建议，以此加强与老人们的联系纽带。在工作局面打开以后，可以有针对性地开展建立心理咨询室、不定期走访等工作。第二，提供临终关怀服务。临终关怀事业作为社会发展的必然产物，关乎所有老龄群体生命末期生活质量、幸福指数。一是通过建立生死乃自然规律的理念，减轻恐惧、不安等心理，令其安心、宽心并对未来世界（指死后）充满希望及信心，以减轻紧张、焦虑或痛苦的情绪;二是通过服务人员提供适合的医疗技术、贴身的照顾与心理缓解服务，通过医护人员镇静、止痛治疗及家属的照顾减轻病痛，同时配合天然健康饮食提升身体能量。

主要参考文献：

[1]王静.社区照顾视角下医养结合模式在社区养老服务中的应用——广州市荔湾区东街智慧养老项目为例[J].中国社会工作，2017（12）.

[2]庞嘉宜.政府主导下社区居家养老中的医养结合问题研究——以广西南宁市社区为例[D].广西大学，2017.

[3]朱良博.基于医养结合的社区居家养老服务模式研究[D].上海工程技术大学，2015.

[4]王超.以需求为基础的医养结合社会养老服务体系构建[D].中国科学技术大学，2017.

[5]刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探[J].西北人口，2014（6）.

[6]廖芮，张开宁，王华平，等.我国健康老龄化背景下的医养结合：基本理念、服务模式与实践难题[J].中国全科医学，2017.20（3）.

[7]李钕铃，叶先宝.社区养老应发挥“医养结合”的优势[J].党政视野，2016（5）.